骨科大手术后抗凝时限与肺栓塞防治

评 分
满意度：利伐沙班优于低分子肝素
THR术后，患者满意度评分比较：满分5分，低分子肝素仅得1.3分，而利 伐沙班为3.5分，满意度明显高于低分子肝素。 P<0.05
2010年一项研究对100例THR患者进行前瞻性审计研究，术后分别处方低分子肝素40mg QD（50例 ）和利伐沙班10mg QD（50例）35天，问卷+电话随访调查两种药物的依从性和满意度评分
Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:2765–2775
疗效：5周利伐沙班 vs. 2周依诺肝素，能更进一步
降低THR术后VTE发生率，且不增加大出血风险
RRR 79%
p<0.0001
RRR 88%
p<0.0001
RRR 80%
p=0.004
<0.1 <0.1
McNally MA，et al. J Bone Joint Surg Br 1993;75:640-4.
THR术后35天D-二聚体持续升高
纳入12例髋关节置换术后患者，采用低分子肝素预防VTE，比较预防35天组与预防6天组D二聚体的差异。结果显示，预防35天组较预防6天组更显著降低D-二聚体浓度（两组间D二聚体血浆浓度-时间曲线下面积比较：P=0.02）
荟萃分析：
9项研究 (THR/TKR)：大多数为 THR患者
使用了低分子肝素或普通肝素
N = 3999
延长疗程（30-42天）血栓预防降 低静脉造影确诊的DVT和症状性VTE 发生率
发生率 (%)
30
20 19.6%
院内预防，随后: 安慰剂/无治疗 延长疗程预防
10
9.6%
3.3% 1.3%
Douketis JD, et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1465-71.
骨科大手术后PE发生风险持续24-35天
• 一项骨科术后PE 10年随访研究 • 入组3954例髋部骨折行内固定、
THR或TKR术后患者抗凝治疗10d • PE发生率1.3% • 平均发生时间为：
Dahl OE, et al. Thromb Res 1995; 80:299–306.
35天抗凝显著降低THR术后高凝状态
凝血酶-抗凝血酶(pg/ml) 凝血酶原片段F1+2(pg/ml)
术后35天组间P=0.035
术后35天组间P=0.043
40例THR患者，随机分为利伐沙班短期抗凝组（7天）和延长抗凝组（35天），比较THR后利 伐沙班延长抗凝35天与短期抗凝7天对患者高凝状态的影响
Orthopedics.2000;23:s643-s646
总结
• 院外VTE风险持续存在达35天 • ACCP9指南推荐：THR后VTE预防时限应延长至35天 • 新型口服抗凝药物利伐沙班是35天抗凝的选择
– 利伐沙班足程35天，疗效显著优于依诺肝素 – 利伐沙班足程35天，安全性与依诺肝素14天相当 – 利伐沙班依从性优于依诺肝素
术后（d）
为什么术后35天是VTE的高风险期？
骨科大手术全面涉及维柯氏三角，容易发生VTE。
血管壁损伤 （创伤或手术）
高凝状态 （创伤或下肢、
髋部手术）
1
骨科大手术 THR
3
2
循环瘀滞 （活动受限）
THR术后35天仍存在循环瘀滞
外
周
静
THR术后下肢平均静脉
脉
排血量减少持续存在
排
血
量
（
ml
/1
00
- THR：35(5- 94)天 - TKR：24(1-173)天
Acta Orthop Scand 2003; 74 (3): 299-304
THR术后35天是VTE的高风险期
ACCP 9指南指出：THR术后若不抗凝，VTE发生风险持续存在
症状性VTE（累计发生率%）
THR：髋关节置换术
Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S
中国人群研究：延长疗程的利伐沙班THR后VTE预防 疗效确切，未明显增加出血风险
回顾性研究，纳入127例接受初次单侧人工THR患者，术后采用 延长疗程的利伐沙班预防VTE，总疗程平均为33天（29-35 天），结果显示：
下肢DVT发生率为8.7%（11/127），其中3.9%（5/127） 的患者在术后6周的观察期内血栓消失，其余无进展
ml
/
mi
n
）
p<0.05
术后时间（日）
共纳入413例髋关节置换术患者，分别在术前、术后、出院前不同时间采用应变容积描记术测量患者 术肢和非术肢的静脉血流情况，研究关节置换术对外周静脉循环的影响
外周静脉排血量（venous outflow，VO）：VO是四肢外周静脉血液动力学的主要参数之一，异常 说明排血量降低。
骨科大手术后抗凝时限 与肺栓塞的防治
南昌大学第一附属医院骨科 关节病区 李晓峰
L.CN.GM.01.2015.2790
大部分的VTE发生在患者出院后
66.7%的非致死性VTE发生在院外
60%的致死性PE发生在院外
非致死性VTE发生率的比例
院内（预防7-10d）
致死性PE发生率的比例
院外（无预防）
前瞻性荟萃分析，纳入6089例髋膝关节置换术患者，研究髋膝关节置换 术后院内预防及院外不预防情况下的VTE发生率
张恒, 林剑浩, 等. 髋关节置换术后高凝状态与抗凝时限研究.《中华医学杂志》
ACCP9 的推荐
对于行骨科大手术的患者，建议骨科手术后延 长抗凝预防治疗35天，而非10-14天（2B）
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
延长疗程血栓预防能进一步降低 骨科大手术后VTE发生率
0源自文库
静脉造影确诊的 DVT 症状性 VTE
Eikelboom JW et al. Lancet 2001;358:9–15.
疗效：5周利伐沙班 vs. 5周依诺肝素，能更显著
降低THR术后VTE发生率，且不增加大出血风险
1
RRR 70%
p<0.001
RRR 88%
p<0.001
p=0.22
p=0.18
谢谢！
BA Rogers, et al.Ann R Coll Surg Engl 2010;92:668-672
通常骨科手术后VTE预防只在住院期间进行， 一般是5-14天。 很多三甲医院，因考虑病人周转，住院时间往 往不足1周！VTE院内预防时间更短！ 加强院外规范血栓预防是有效降低VTE发生 风险的关键！
治疗期间未发生严重出血和非严重出血
所有患者切口愈合良好
吴海山. 延长疗程利伐沙班预防髋关节置换术后静脉血栓栓塞的临床观察.《中华关节外科杂志（电子版）》
依从性：利伐沙班优于低分子肝素
THR术后，抗凝预防平均疗程比较：
两组患者医生均建议预防35天，但低分子肝素组平均预防天数仅为5.4天，
利伐沙班组预防达35天
P<0.05
时 间 （ 天 ）
2010年一项研究对100例THR患者进行前瞻性审计研究，术后分别处方低分子肝素40mg QD（50 例）和利伐沙班10mg QD（50例）35天，问卷+电话随访调查两种药物的依从性和满意度评分
BA Rogers, et al.Ann R Coll Surg Engl 2010;92:668-672
Kakkar et al., Lancet 2008;372:31–39
安全性：5周利伐沙班 vs. 2周依诺肝素，所有出血
事件发生率相当
与2周依诺肝素相比， 5周利伐沙班并不增加 出血风险 P=NS
68/1229
Kakkar et al., Lancet 2008;372:31–39
81/1228