限制性液体复苏(1)

概念
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延 迟性液体复苏。是指机体处于有活动性出 血的创伤失血性休克时，通过控制液体输 入，迅速使机体血压维持一个相对较低水 平的范围，直到彻底止血。
其目的是寻求一个复苏平衡点，在此 既可通过液体复苏适当把恢复组织器官的 血流灌注，又不至于过多地扰乱机体代偿 机制和内环境状态。
晶体液包括：高张盐溶液、生理盐水、乳酸林格 液，扩容效果以高张盐溶液较好
胶体：胶体液以第三代羟乙基淀粉为首选，其肾 毒性小，不会造成凝血功能的进一步损害
限制性液体复苏方法
*改善微循环，减轻组织水肿。 *增加心肌收缩力，升高血压，利尿。 晶体液中高张盐溶液一般选择7.5%高渗氯化钠较
有效：100~200ml（2-4ml/Kg）3~5分钟快速输入 *纠正酸中毒 *降低颅脑损伤患者的颅内压
充分液体复苏
近年来大量的荟萃研究证明：创伤失血性 休克的充分液体复苏是一种全身性的缺血再灌注损伤过程。限制性液体复苏虽不能 防止缺血-再灌注损伤，但这种损伤要比早 期大量液体复苏明显减轻。而组织缺血-再 灌注损伤的减轻又有利于维持血流量。有 效减少了创伤失血性休克后MODS的发生。
限制性液体复苏
创伤失血性休克
创伤是目前1-40岁人群组首要死亡原因 创伤失血性休克是临床常见的一种急危重
症
创伤死亡者中1/3是由创伤失血性休克引起
创伤失血性休克的治疗已引起广泛关注
充分液体复苏
传统观念认为，尽早、尽快的充分液体复 苏，恢复有效循环血容量和正常血压是保 证器官和组织灌注、纠正休克、提高休克 抢救成功率的基本措施
实验显示，机体的有效代偿时间一般为1h，也称 为“代偿期黄金1h”
限制性液体复苏是不得已而为之的治疗策略，应 争分夺秒的彻底止血，将限制性液体复苏时间控 制在1h内，彻底止血后再行充分的液体复苏
限制性液体复苏方法
在凝血机制和肾功能不明确的情况下，首先补充 晶体液及对凝血机制和肾功能影响较小的胶体
问题与争议
①限制性液体复苏阶段最适当的灌注压 （临界血压）和该灌注压可维持的时间
②最适当的复苏液体种类 ③心脏停搏问题 ④是否适用于伴发颅脑损伤的休克病人
结语
①限制性液体复苏阶段最适当的灌注压 （临界血压）和该灌注压可维持的时间
②最适当的复苏液体种类 ③心脏停搏问题 ④是否适用于伴发颅脑损伤的休克病人
然而，国内外学者经过动物及临床研究观 察到：对于非控制出血的创伤性休克，充 分液体复苏会增加出血量，使并发症及病 死率增加，因此提出限制性液体复苏 （limited resuscitation）
充分液体复苏 VS 限制性液体复苏
充分液体复苏
尽早、尽快、足量的
液体体复苏，恢复有效血容量和正常血压
VS
限制性液体复苏禁忌症
有高血压病史的患者应视为禁忌 伴有颅脑外伤的失血性休克患者，血压过
低影响脑的灌注，过高会加重脑水肿和出 血，80~90mmHg为宜 老年患者血管条件差，常合并脏器功能不 全，血压也适度提高
限制性液体复苏禁忌症
对出血未控制的失血性休克病人，早期采 用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg， 以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血； 出血控制后再进行积极容量复苏
限制性液体复苏 -----创伤失血性休克中一种新液
体疗法
Limited Fluid Resuscitation on Traumatic Hemorrhagic Shock
巢湖市第一人民医院急诊科 黄泽玉
概述
无论在平时还是战时，创伤失血性休克都是一种常见的临床急危重症。 目前对创伤失血性休克的治疗，多数人认为应该进行快速，大量的液 体复苏，迅速恢复有效循环血容量，但该复苏方案多以出血已控制的 休克模型为基础。 在院前出血未控制的情况下，近年来国内外开展了许多研究，提出了 限制性液体复苏的概念。
大量输液，小血管内的形成的栓子可被冲掉，血 管本身的痉挛亦被解除，导致原病灶再次出血
限制性液体复苏的优点
限制性液体复苏可避免过分扰乱机体的代 偿机制及内环境
维持血压在适当低的水平可减少出血量， 预防再次出血，减轻酸中毒
防止血液过度稀释，提高组织灌注及氧供， 改善微循环，减轻酸中毒
限制性液体复苏Βιβλιοθήκη Baidu间
限制性液体复苏
控制补液速度、补液量，使机体血压维持 在一个较低的范围内，直至彻底止血
充分液体复苏的弊端
大量输液，输入液中1/2~2/3并不参与有效循环， 而是丢失到血管外引起组织水肿
大量液体进入机体内，扰乱机体对失血的代偿机 制
大量输液使血液过度稀释，导致各组织器官氧供 减少，加重酸中毒
大量液体复苏使凝血酶原和部分凝血酶原时间延 长
限制性液体复苏方法
凝血机制和肾功能明确情况下： 若两者无异常，酌情选择对限制性液体复
苏最有利的液体类型 若肾功能异常，少尿或无尿，停用万汶，
改用血浆；尿量正常，则减少万汶用量， 加用血浆
限制性液体复苏临界血压
一般认为，复苏初期临界血压以收缩压 60~80mmHg为宜
当收缩压回升至50mmHg以上时，脑底动脉 环血流量自身调节功能恢复、冠状动脉灌 流压回升及肾小球滤过率增加
限制性液体复苏时间
对于创伤性失血性休克特别是重度休克者， 在“黄金1h”内补液1000~1500ml，血压不回 升或者回升后又下降，说明有活动性失血 存在，应放慢输液速度；在活动性出血未 控制前快速大量的液体输入是有害的，增 加了出血量，是组织器官缺氧加重。
限制性液体复苏时间
在彻底止血前限制液体输入量，充分调动 机体的代偿机制，保证生命器官的血流灌 注，可有效降低死亡率，提高生存率，降 低手术后并发症的发生率。在明确损伤部 位的前提下，及早施行确定性手术止血。