居民个人健康档案(修改)
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父亲姓名
父亲的身份证号
母亲姓名
母亲的身份证号
暴 露 史
1无 有：2化学品3毒物4射线5其他□
既 往 史
疾病
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6 COPD
7结核病8精神分裂症9肝炎10其他
□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月
□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月
出生地
现在驻地
户口地址
县（区） 乡镇/街道 村/居委会 小组 门牌号
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍Baidu Nhomakorabea2非户籍□
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是□/□
5其他特殊血型6不清楚
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专 7本科及以上 8不详□
职 业
1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员□
6军人 7企业家 8 商业服务业员工 9学 生 10农村居民 11 其他
婚姻状况
1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居□
医疗费用
支付方式
1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险□/□/□
5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他
手 术
1无 2有 3三次以上：□
名称1时间/名称2时间
外 伤
1无 2有 3三次以上：□
名称1时间/ 名称2时间
输 血
1无 2有 3三次以上：□
原因1时间/ 原因2时间
过敏史
1无 2有：1青霉素 2磺胺 3链霉素 4其他□/□/□/□
传染病史
1否认 2有：
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症
7脑卒中 8结核病 9肝 炎 10先天畸形 11其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
有无残疾
1 无残疾 2 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾□/□/□/□/□/□
5 智力残疾 6 眼残疾 7 精神残疾 残疾证号
居民个人健康档案封面
编号：□□-□□□□□□
居民个人健康档案
姓 名：
家庭住址：
联系电话：
街道(乡镇)名称/行政区划编码：/
居委会（行政村）名称/编码：/
建档单位：
责任医生：
建 档 人：
建档日期：年 月 日
个人基本信息表
编号：□□-□□□□□□
姓 名
性 别
1男 2女
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
父亲的身份证号
母亲姓名
母亲的身份证号
暴 露 史
1无 有：2化学品3毒物4射线5其他□
既 往 史
疾病
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6 COPD
7结核病8精神分裂症9肝炎10其他
□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月
□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月
出生地
现在驻地
户口地址
县（区） 乡镇/街道 村/居委会 小组 门牌号
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍Baidu Nhomakorabea2非户籍□
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是□/□
5其他特殊血型6不清楚
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专 7本科及以上 8不详□
职 业
1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员□
6军人 7企业家 8 商业服务业员工 9学 生 10农村居民 11 其他
婚姻状况
1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居□
医疗费用
支付方式
1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险□/□/□
5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他
手 术
1无 2有 3三次以上：□
名称1时间/名称2时间
外 伤
1无 2有 3三次以上：□
名称1时间/ 名称2时间
输 血
1无 2有 3三次以上：□
原因1时间/ 原因2时间
过敏史
1无 2有：1青霉素 2磺胺 3链霉素 4其他□/□/□/□
传染病史
1否认 2有：
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症
7脑卒中 8结核病 9肝 炎 10先天畸形 11其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
有无残疾
1 无残疾 2 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾□/□/□/□/□/□
5 智力残疾 6 眼残疾 7 精神残疾 残疾证号
居民个人健康档案封面
编号：□□-□□□□□□
居民个人健康档案
姓 名：
家庭住址：
联系电话：
街道(乡镇)名称/行政区划编码：/
居委会（行政村）名称/编码：/
建档单位：
责任医生：
建 档 人：
建档日期：年 月 日
个人基本信息表
编号：□□-□□□□□□
姓 名
性 别
1男 2女
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位