医院医疗保险管理制度

医院医疗保险管理制度

为了加强对医保工作的管理，使医保工作各项政策落到实处，根据我院与鄂、莫两旗医保局签订的服务协议的要求，结合我院实际制订本规定，望大家遵照执行。

一、凡接诊医保病人的医生必须有执业资格，否则医保局将不予报销相关费用。

二、接诊医生要认真核对证、卡、人，并要求其立即到医保科进行住院登记，不准将非参保人员转换成参保人员，否则其费用不予报销，并追究责任人相关责任。

三、住院医保病人必须24 小时在院，凡医保局巡查发现住院病人一次未在院的，其所有费用不予报销。

四、要因病施治，合理检查，不超病种用药和滥检查，对医保范围外用药及检查、超出报销范围的服务项目必须征得患者或家属同意后方可使用，否则不予报销。

五、超过100 元的可核报的一次性医用材料经患者同意签字后方可使用。医保病人需要做特殊检查和特殊治疗（超过300 元的检查和治疗项目）的必须填写《特殊检查审批表》（此审批表需附病历中存档）到医保科审批，并经主管院长批准后方可按比例报销，否则不予报销。

六、医保病人医药费比例必须控制在3：2 范围之内，既医疗费用不低于60% ，药品费用不超过40% 。

七、无正当理由的超大剂量使用药品，超出部分费用由经治医生个人负担。开具与病情无关（包括门诊慢病患者）的检查及用药，非必须的连续两次（包括两次）以上结果阴性的特殊检查，医保局不予报销费用。

八、不准“搭车开药、检查”，出院患者限带7 天的口服药品，不符合规定的带药可在门诊自费购药，医保局不予报销。

九、严格执行物价政策，任何人不得擅自提高或降低收费标准，否则造成后果由当事人负责。

十、所有医保病人费用出院时一次性结清。费用清单、收据应及时打印，要求准确、清晰，对于因清单或收据辨认困难造成患者无法报销，损失由科室承担。

十一、本院有能力诊治的患者，不准转院，对弄虚作假骗取转院的，不予报销费用。

十二、以上凡经医保局检查或患者举报发现，除由责任人和所在科室负担相关费用外，对责任人可停止其处方权，给予发生额2-3 倍的罚款，严重者停止其执业资格。