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神经系统疾病定位、定性诊断思路

神经系统疾病诊断有三个步骤：

1、详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查

2、定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。

3、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。

感觉系统

一. 感觉分类

㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。

㈡一般感觉

1.浅感觉——痛觉、温度觉、触觉

2•深感觉一一运动觉、位置觉、震动觉等。

3.皮层觉（复合觉）——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。

二. 感觉的解剖生理

1.感觉的传导径路：① 痛温觉传导路，② 深感觉传导路。

2.节段性感觉支配

3•周围性感觉支配

4、髓内感觉传导的层次排列

三. 感觉障碍的性质、表现

㈠破坏性症状：

1.感觉缺失：⑴完全性感觉缺失：各种感觉全失。

⑵分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。

2.感觉减退

㈡刺激性症状：

1.感觉过敏

2.感觉过度

3.感觉异常

4.疼痛

四•感觉障碍类型

㈠末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。

㈡神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。

㈢后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。

㈣脊髓型：1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。

2.脊髓半切综合征（BroW n-Sequard Syn drome ）:同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。

㈤脑干型：1.延髓（一侧）病损时：交叉性感觉（痛温觉）障碍。

2•中脑、桥脑病变：对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。

㈥丘脑型：对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。

㈦内囊型：三偏”对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。

㈧皮质型：对侧单肢感觉障碍。 1.刺激性：感觉型癫痫发作。 2.破坏性：感觉减退、缺失。

运动系统

神经病学所讲的运动”，指的是骨骼肌的运动。

神经运动系统是由四个部分组成：

①下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统；④小脑系统。

随意运动系统

.解剖生理（随意运动神经通路）

由上、下（两级）运动神经元组成。①

运动中枢 ② 上运动神经元（锥体束）③ 下运动神

经元 二•临床表现 肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。

1. 肌力分级（6级计分法）

O 度完全瘫痪；

I 度 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；

∏度只能平移运动；

川度 能作抬高运动，不能对抗外力；

W 度 能抵抗阻力运动； V 度 正常肌力。

2•瘫痪的性质

上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断

三.瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型） ㈠•中枢性瘫痪 1. 皮质型:

⑴刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。

⑵破坏性：（单瘫”） 中枢性瘫痪 肌张力 增 腱反射 增 病理反射 有 肌萎缩 无 3•瘫痪的形式

⑴单瘫、⑵偏瘫、 ⑶交叉瘫、 减低

减弱或消失

无

明显

⑷截瘫、⑸四肢瘫。

周围性瘫痪

高 强

2.内囊型：（三偏”：对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。

3.脑干型（交叉瘫””：同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。

⑴中脑：Weber综合征（同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

⑵桥脑：Millard-GUbler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

4.脊髓型：

无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪。

⑴高颈段（C1-4 :四肢中枢性瘫

⑵颈膨大（C5-T1）:上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫

⑶胸段（T2-12）:下肢中枢性瘫

⑷腰膨大（L1-S2）:下肢周围性瘫

▲脊髓半切征（BroWn-Sequard 综合征）

同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。

㈡•周围性瘫痪

5.前角型：节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。

6.前根型：节段性弛缓性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。7•末梢型：四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。

锥体外系统

㈠.解剖生理㈡•临床表现

1.旧纹状体病变病变部位：黑质、苍白球。

表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。

2.新纹状体病变

病变部位：尾状核、壳核。表现为：肌张力减低，运动增多（不自主运动）。

小脑系统

㈠.解剖生理

㈡.小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。

1.小脑中线（蚓部）损害：头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。

2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，

精细动作最重; 眼球震颤；肌回跳现象阳性。

反射

反射弧5个组成部分：

①感受器

②传入神经元

③连络神经元

④传出神经元

⑤效应器

㈠深反射（腱反射、肌牵张反射）：

1.肱二头肌反射（颈5-6 ）

2.肱三头肌反射（颈6-7 ）

3.桡骨膜反射（颈5-8）

4.膝反射（腰2-4）

5.踝（跟腱）反射（骶1-2 ）

•深反射减弱或消失：

①周围性瘫痪，②肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）

③神经性休克，④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，

④某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）•深反射增强：

锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大）

某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）

㈡浅反射：（皮肤、粘膜、角膜反射）

1.腹壁反射（上：胸7-8）、（中：胸9-10 ）、（下：胸11-12）

2.提睾反射（腰1-2 ）

3•肛门反射（骶4-5 ）

•浅反射减弱或消失

中枢性或周围性瘫痪；昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。

㈢病理反射：

指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。

1.Babi nski

2.ChaddoCk

3.0PPe nheim

4.Gordon