评估颅内外动脉侧支循环的方法及临床意义

评估侧支循环功能。ＭＲＡ可完整显示ｗｉｌｌｉｓ环，能清晰显 示脑底动脉近段分支。ＭＲＡ不是对血管解剖结构的简单描 述，而是更确切反映血流方式和速度等功能性信息。临床常
用技术有三维时间飞逝法，对快血流血管显示好；三维相位
对比法，常用于慢血流血管显示。ＭＲＡ技术已广泛应用于 脑动脉狭窄或闭塞性疾病的研究。ＭＲＡ的局限性：对眼动
血管狭窄形状与成像投影角度的关系，可以造成假阴性。
先天生成、个体所固有的，目前的科学水平不能对其进行干
预，故在临床缺乏治疗意义。既往认为，二级侧支循环也是
个体固有、不能人为干预的代偿途径。作为三级侧支代偿， 新生血管形成是人们对脑血管储备能力的进～步认识。据 报道，尤瑞克林能通过选择性扩张病灶区微小动脉等机制，
灌注，影响侧支循环的开放而导致脑梗死；高血压对一级和
支架成形术、颈动脉内膜切除术和其他颈动脉手术技术也蓬 勃发展，对脑结构储备能力——侧支循环的评估，逐渐受到
重视。然而，与国外比较仍有很大差距。因此，对颅内外动
脉侧支循环基础知识的深入研究，颇为重要。
ｌ
颅内外动脉侧支循环的概念和分级与影确因素 概念
二级侧支循环的开放均有促迸作用。（５）血脂：高脂血症是 影响侧支循环的重要因素，可以削弱侧支循环形成。高脂血
１．３
影响因素
（１）ｗｍｉｓ环：参与侧支循环的动脉发育不
良或缺如、可直接影响一级侧支循环通路的建立。有近 ５０％的病例颅内外动脉闭塞后，Ｗｉｌｌｉｓ环不足以提供良好的 侧支循环代偿。吻合血管的数量减少、变异或发育不良，可 影响二级侧支循环通路的建立。（２）年龄因素：患者年龄是
影响侧支代偿能力的重要因素。老年患者由于动脉粥样硬
１．２
和最重要的价值就是对动脉狭窄或闭塞的诊断以及对侧支
循环的评估。国内开展ＴｃＤ技术２０多年，现已普及到乡镇
分级
颅内、外动脉侧支循环分３级：第一级侧支循
环（初级侧支循环）是脑底动脉环（ｗｉｌｌｉｓ环）上的２个血管 性侧支通路（前交通动脉和后交通动脉侧支）。第二级侧支
一级医院。但在开展ＴＣＤ技术的医院中，能较好完成侧支 循环评估的医院＜１％，故应加大力度提高ＴｃＤ检测和分析 技能、充分发挥ＴＣＤ的最基本和最重要的作用。ＴＣＤ可评 估以下侧支循环途径：前交通动脉侧支、后交通动脉侧支、眼 动脉侧支、枕动脉侧支、大脑前动脉到大脑中动脉软脑膜吻 合侧支、大脑后动脉到大脑中动脉软脑膜吻合侧支、大脑中 动脉主干范围的新生血管、椎动脉到椎动脉侧支、基底动脉到 椎动脉侧支、颈外动脉到颈内动脉起始段侧支等。ＴＣＤ的局 限性：对颅内深部穿动脉侧支、脉络膜前动脉侧支等不能评
思考题 １．颅内外动脉侧支循环分３级，分别是什么？ ２．颅内外动脉侧支循环功能的评估方法有几种？ ３．评估侧支循环的临床意义有哪几方面？
（收稿日期：２０１２ ０１一０９）
选择治疗方案
颅内、外动脉狭窄或闭塞治疗方法，主
要有内科药物治疗、动脉内支架成形术及颈动脉内膜切除 术。无论采用哪种方法，在治疗前均应进行全面的脑储备能 力评估，其中侧支循环评估是必不可少的。如患者有足够的 侧支循环代偿，则优先考虑药物治疗；而对侧支循环代偿能
和代偿能力如何，为解释脑缺血症状和体征提供客观依据。 特别是在神经科门诊就诊的许多颅内、外动脉狭窄或闭塞的 患者，无明显缺血症状（无症状性狭窄或闭塞）或仅有头痛、 头晕等非特异性症状，如果不进行ＴｃＤ和血管影像学检查，
很容易漏诊或误诊而延误治疗的时机。
３．２
示，没有或较少的侧支循环开放，是脑卒中复发的独立危险 因素，说明侧支循环建立对脑卒中复发是一种保护机制。
内、外动脉重度狭窄（＞７０％）或闭塞时，就会发生血流动力
侧支循环开放较多，血脂异常则一级侧支循环开放较少。对
于二级侧支循环，正好相反，血脂异常是其开放的促进因素。
２
颅内外动脉侧支循环的评估方法
２，ｌ经颅多普勒超声（ＴｃＤｌ
通过血流动力学改变，评估
颅内、外动脉侧支循环开放。ＴｃＤ在缺血性脑血管病的临
床应用包括颅内、外动脉狭窄或闭塞的诊断、侧支循环开放
脉、脉络膜前动脉、脑膜表面血管等小动脉显示不良，对慢流 速血流不敏感。由于血管角度、血管走行、血流缓慢及不规 则的问题，有时会造成假阳性或假阴性结果。
ＤｏＩ：ｌｏ・３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ・１００譬０１２６・２０１２．０８．０３５
作者单位：１０００８８北京，第二炮兵总医院神经内科
万方数据
中华老年心脑血管病杂志２０ｌ ２年８月第１４卷第８期ｃＫｎ Ｊ
Ｇｅｎａｔｒ Ｈｅａｒｔ Ｂｒａｉｎ ｖｅｓｓｅｌ Ｄｉｓ，Ａｕｇ ２０１ ２，ｖｏｌ
１４，№．８
２．３
ｃＴ血管造影（ｃＴＡ）
通过静脉注射造影剂后，行ＣＴ
力不佳的患者，要结合其他临床情况综合分析后，才能确定 是否行介入或手术治疗。如不进行侧支循环评估、不找出与 缺血症状相关的责任动脉、不能确定受益大于风险，绝对不
引用本文格式：王磊.张雄伟 评估颅内外动脉侧支循环的方法及临床意义[期刊论文]-中华老年心脑血管病杂志 2012(8)
的影响，其空间分辨率低于数字减影血管造影（ＤＳＡ），显示 颅内细小血管不理想，不能分辨细小血管的血流方向。
２。４ ＤｓＡ
的各类手术，包括结扎、切除、重建、修补等，针对颈动脉外伤
急性大出血、颈动脉体的良性或恶性肿瘤、或累及颈动脉的 良性或恶性肿瘤的处理。这些手术要临时或永久阻断一侧 颈总动脉和（或）颈内动脉。如果颅内侧支循环代偿不好，在 毫无准备的情况下，突然阻断一侧颈总动脉或颈内动脉，直 接行肿瘤和受累颈总动脉、颈内动脉切除，将会引起严重并 发症甚至死亡。因此，颈动脉手术前准确评估颅内侧支循环 代偿状况，明确患者对颈动脉阻断的耐受性至关重要。
能盲目进行介入或手术治疗，这一点是非常重要的。 ３．３颈动脉手术前评估 目前，正在逐步开展涉及颈动脉
血管重建成像。其优点为可形成类似造影的图像、可从不同 角度显示血管结构、较直观地显示脑血液循环情况等。ＣＴＡ 能显示两侧颈总动脉、颈内动脉的颅内及颅外段、椎动雅和 基底动脉全程、大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉烹干 及主要分支。ＣＴＡ局限性：虽能显示整条血管和骨性结构， 但不能反映血流速度和血流量。由于部分容积效应和噪声
支循环，则脑卒中风险和严重程度会显著增加。无侧支循环
者同侧脑卒中年风险为３２．７％，存在１条侧支循环者为
１７．５％，存在２条侧支循环者仅为２．７％。据报道，侧支循 环对脑卒中复发也有显著影响。当血管狭窄程度在８５％～ ９９％时，有侧支循环开放的患者，２年脑卒中复发率为
１
６．４％，而无侧支循环开放的患者为４３．７％。这一结果提
改善脑缺血区域的微循环，促进新生血管形成及侧支循环开
放，并且能够调节脑组织的代谢功能。我国一类新药丁苯酞 （恩必普）能加快小血管内血流速度、扩张软脑膜动脉和促进 新生血管形成。所以，临床上如何使用这些药物来促进二、
三级侧支循环的建立，则是缺血性脑血管病治疗的新亮点。
（２）插管和注射药物过程可能造成血管痉挛，甚至血管损伤。
症也是影响一级侧支循环开放的重要因素，血脂正常时一级
１．１
正常状态下，脑底动脉之间存在着较大的血管
性侧支通路（前交通动脉和后交通动脉），颅外与颅内动脉分 支间、软脑膜内皮质支间、皮质内深部穿动脉闻积硬脑膜与 软脑膜动脉间，也存在着多处细小的吻合侧支。在大脑前、 后循环、左、右侧循环和各动脉分支间的血流压力平衡时，这 些侧支通路和吻合血管不开放，处于闭锁状态。一旦某支颅
中华老年心脑血管病杂志２０ｌ ２年８月第１４卷第８期ｃｈｍ Ｊ
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．继续教育园地．
评估颅内外动脉侧支循环的方法及临床意义
王磊，张雄伟
关键词：脑缺血；侧支循环；超声检查，多普勒，经颅；磁共振血管造影术；血管造影术，数字减影
估。此外，还受超声窗（颞窗透声不良或缺如）的限制及操作 者技术水平的影响。 ２．２磁共振血管造影（ＭＲＡ） 是根据血管形态学的改变，
循环（次级侧支循环）为吻合性侧支通路，即侧支循环需要通 过动脉分支间的吻合，如颈外动脉到颅内动脉侧支、锁骨下 动脉分支到椎动脉侧支和一系列软脑膜内皮质支吻合侧支 等。第三级侧支循环指的是新生血管形成。
近１０年来，随着国内神经科医师对缺血性脑血管病的
病因、发病机的大小和血流量受全身血压的影响。全身血压 在很大程度上影响缺血区血流的维持，缺血事件发生后，血 压升高和血压下降，患者的预后则不同。因此，对于颅内外 动脉重度狭窄或闭塞的患者，血压的调节至关重要，这一点 已引起神经科医师的重视。血压过低可加重颅内循环的低
放级别的升高，脑梗死的数量和容积显著减少。如果缺乏侧
者的病变动脉供血区脑组织缺血，可出现脑梗死和软化。但 由于侧支循环的存在，梗死是否出现、梗死面积的大小以及 临床症状的轻重有很大的可变性，能否迅速建立有效的侧支 循环，在该病过程中起重要作用。因此，神经科医师对缺血
性脑血管病的患者，不能仅行常规头颅ＣＴ或ＭＲＩ检查确 定有无脑梗死，要利用可行的检测方法，了解患者是否存在 颅内、外动脉狭窄或闭塞、是否有侧支代偿、侧支循环的途径
（本文编辑：林运昌）
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万方数据
本栏目由北京华素制药股份有限公司协办
评估颅内外动脉侧支循环的方法及临床意义
作者： 作者单位： 刊名： 英文刊名： 年，卷(期)： 王磊， 张雄伟 第二炮兵总医院神经内科,北京,100088 中华老年心脑血管病杂志 Chinese Journal of Geriatric Heart Brain and Vessel Diseases 2012,14(8)
化而导致参与侧支循环的血管发生狭窄或闭塞，阻力血管 （脑小动脉、微动脉、毛细血管）反应性降低，从而侧支代偿能 力降低。（３）侧支开放的启动时间：闭塞性病变的发生和发 展时间与侧支循环开放密切相关。急性闭塞，特别是颈内动 脉起始段闭塞，一级侧支可即刻开放，而二级和三级侧支不 能迅速发挥代偿作用。慢性闭塞时，二级和三级侧支循环便 有机会充分建立。（４）全身血压：动物实验和临床研究证实，
３．４评价药物疗效Ｗｍｉｓ环的完整性和发育的均衡性是
目前，评价侧支循环的“金标准”还是ＤＳＡ。尽
管临床很少为了解侧支循环而做ＤｓＡ，但介入治疗和颈动 脉手术之前进行ＤｓＡ评价是必须的。通过ＤＳＡ可以全面 反映侧支代偿的来源、代偿血流的方向和速度、侧支代偿的 覆盖范围等。但要想达到此目的，在进行ＤＳＡ检查时应注 意２个问题：（１）显示血管的数量要完整，即４支脑供血动脉 均要显示，这样有助于了解提供侧支代偿血管的所有来源、 途径和数量。（２）显示血管的时相要完整，即完整地反映 ＤＳＡ的动脉期、实质期和静脉期，这有助于充分了解侧支代 偿的速度、范围，这一点在评价颅内侧支代偿时尤为重要。 当然，ＤｓＡ反映侧支循环也受诸多因素影响，如造影剂的浓 度和用量、注射造影剂时的压力、导管选择的血管水平等因 素，都会影响到血管末梢的显示。ＤｓＡ的局限性：（１）由于
（３）动脉重度狭窄和闭塞后，ＤｓＡ不能显示血管远端情况。 （４）属有创性检查，价格昂贵，一般患者不易接受。 ３评估侧支循环的临床意义 ３．１解释脑缺血症状和体征 颅内、外动脉狭窄或闭塞患
虽然，尤瑞克林等药物对脑血管储备的改善已得到动物实验
证实，但临床研究尚少，需大样本研究结果进一步证实。
ＴｃＤ和多种影像学技术，也将会提供更多佐证。 ３．５评估预后大量临床研究结果表明，随着侧支循环开
学障碍，即病变血管的血流压力降低或丧失，血流压力差增
大，此时侧支和吻合血管增粗，血流通过扩大的侧支或吻合
的评估、脑血流微栓子监测、脑血流储备能力的评估及颈动
脉内膜切除术和动脉内支架成形术中的监测等，而其最基本
血管灌注到病变血管的供血区，使缺血区血液循环得到不同 程度的代偿，这种通过侧支的血液循环称侧支循环。