精神病科常见睡眠障碍及用药

治疗药物分类
抗组胺药 保健药 苯海拉明 3-4天耐受 褪黑素 对难治睡眠症 无效 L-色氨酸 色氨酸 合成褪黑素 一度成为FDA 批准药品， 2001年取消 抗抑郁药 曲唑酮 与SSRI或者 MAOI合用来改 善患者的睡眠 问题。 非典型性抗精 神病药物 氯氮平* 氯氮平 奥氮平 利培酮 0.5mg 慢波睡眠
常用BZD药物
药名 地西泮 氯氮卓 氟西泮 氯硝西泮 阿普唑仑 艾司西泮 劳拉西泮 奥沙西泮 三唑仑 咪达唑仑 半衰期/h 30~60 30~60 50~100 20~40 6~20 10~24 10~20 6~24 <6 2~5 适应症 抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代 抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代 催眠 催眠、抗癫痫、抗躁狂 抗焦虑、抗抑郁、催眠 抗焦虑、催眠、抗癫痫 抗焦虑、抗躁狂、催眠 抗焦虑、催眠 抗焦虑、催眠 快速催眠、诱导麻醉 常用剂量/ mg/d 5~15 5~30 15~30 2~8 0.4~2.4 2~6 1~6 30~90 0.125~0.5 15~30
用药教育
• 严遵医嘱，不可擅自加药或者减药； • 减药时保持缓慢、少量递减； • 服药后避免驾驶或操纵大型机械； • 老年患者用药减量，应在夜间注意走路安 全，小心跌倒撞伤； • 合并其他药物使用时，需要先询问专业医 师药师。
注意事项
• (1)对某一苯二氮卓类药过敏者，对其他同类药也可能过 敏。 • (2)本类药大都可以通过胎盘。在妊娠初期三个月内，氯 氮卓和地西泮有增加胎儿致畸的危险，其他苯二氮卓类 药也有此可能，除用作抗癫痫外，在此期间尽量勿用。 孕妇长期使用可引起成瘾，使新生儿呈现撤药症状。在 妊娠最后数周用于催眠，可使新生儿中枢神经活动有所 抑制，在分娩前或分娩时用本类药，可导致新生儿肌张 力软弱。 • (3)氯氮卓、地西泮及其代谢产物可分泌入乳汁，氯硝西 泮、氟西泮、奥沙西泮及其代谢产物也有此可能。由于 新生儿代谢本类药较成人慢，乳母服用可使婴儿体内该 药及其代谢产物积聚，使婴儿嗜睡，甚至喂养困难，体 重减轻。 • (4)苯二氮卓类药对小儿特别是幼儿的中枢神经异常敏感， 新生儿不易将本类药代谢为无活性的产物，依此中枢神 经可持久的抑制。
患病率依次为醒后不解乏（38%）、夜间频醒（32%）、入睡困难 （21%）和早醒不能再睡（21%）35%～40%的失眠病人共患一种以上 的精神疾病，以情感障碍、焦虑障碍和物质滥用最常见。
诊断参考
DSW-Ⅳ Ⅳ
睡眠不良 • 原发性失眠 • 原发性睡眠过多 • 发作性睡病 • 呼吸相关睡眠障碍 • 睡眠节律障碍 • 未在他处注明的睡眠不良 异常睡眠 • 梦魇（梦中焦虑障碍） • 夜惊 • 睡行症 • 未在他处注明的异常睡眠 与其他精神障碍有关的睡眠障碍 • 失眠 • 睡眠过多 其他睡眠疾病 • 继发于躯体疾病的睡眠疾病 • 物质所致睡眠障碍
失眠症诊断标准 • 确诊失眠症，要求 病人的失眠必须每 周至少发生3次并持 续1个月以上，并对 失眠及其后果过分 关注，由此引起了 明显的苦恼或影响 了社会功能。
精神疾病相关睡眠障碍的治 疗意义 • 缓解患者已有的焦虑情绪 或者恶劣心境，帮助原有 疾病的治疗和改善 • 恢复大脑皮层对中枢的抑 制作用，消除部分患者的 易激惹现象。 • 失眠本身是焦虑和抑郁病 的病态之一，治疗失眠是 治疗焦虑和抑郁的起步。
睡眠障碍及用药
四川大学华西医院
临床药师 学习资料
正常睡眠时相的转换
·睡眠时相分为慢波睡眠 慢波睡眠（SWS）和快速眼动 慢波睡眠 快速眼动 相（REM，亦称异相睡眠、快波睡眠） ·慢波睡眠和快波睡眠均可转为觉醒状态， 但入睡必须经过由SWS（Ⅰ-Ⅳ-Ⅱ80～ 120min）→REM（20～30min）→SWS的周期 变化。在整个睡眠期间，转化4～6次，越 接近睡眠后期，异相睡眠持续时间越长。
常见药物参数
药名 曲唑酮 阿米替林 多虑平 苯海拉明 奥氮平 类型 抗抑郁药 抗抑郁药 抗抑郁药 抗组胺药 抗精神病药 剂量(mg) 剂量 50～150 25～50 25～150 25～50 代谢/清除 代谢 清除
（表Ⅱ）
清除半衰期（ ） 清除半衰期（h） 3～6 12～24 10～30 6～8 21～54
治疗原则
1)处理失眠症时应注意确定失眠原因的重要性， 同一病人可能有多种原因。 (2)对慢性失眠采取长期治疗的方法，通过支持性 的疏导、鼓励、安慰有助于获得疗效，特别是对 长期失眠、多次复发者，还需结合更多的有关预 防措施和行为治疗。 (3)心理治疗和心理教育的主要目的是根除或减轻 失眠问题，阻止短暂失眠发展为慢性失眠，并改 善病人的生活质量。为此，可进行心理教育、行 为干预结合药物治疗。 (4)药物治疗：应注意药物对睡眠的影响，并作适 当调整；催眠药有助睡眠，但不应常规应用，使 用期不超过21～28天。
（表Ⅰ）
BZD
艾司唑仑 氟西泮 替马西泮 三唑仑 夸西泮 *此均为FDA批 准用于失眠症 药物
其他药物 噻加宾 选择性GABA回 收抑制剂 加波沙朵 突触外GABAA 受体激动剂 雷美尔通 特异性褪黑激 素1型和2型受 体激动剂 加巴喷丁： 加巴喷丁 心境稳定剂。
米氮平 15mg改善MDD 患者睡眠时间。 喹硫平 三环抗抑郁药： 三环抗抑郁药： 阿米替林 多虑平 “Z-药物” 药物” 药物
正常睡眠的意义
• SWS:骨骼肌反射活动和肌紧张减弱； • REM:骨骼肌反射活动和肌紧张进一步减弱， 几乎完全松弛； 异相睡眠期间，生长素分泌虽减少，但 脑内蛋白质合成加快，有利于幼儿神经系 统的成熟，新突触联系的建立，促进精力 的恢复。
精神科常见睡眠问题
• • • • • 入睡困难——焦虑障碍/焦虑状态 睡眠感觉缺失——焦虑障碍/焦虑状态 早醒，醒后难以再入睡——抑郁症/抑郁心境/双向情感障碍 睡眠浅，反复惊醒——抑郁症/抑郁心境/双向情感障碍 —— / / 睡眠时间过长，次日头晕乏力。——一般由药物副反应引起
• 5)老年人的中枢神经对本类药也常较敏感，静注且 可出现呼吸暂停、低血压、心动过缓甚至心跳停止。 • (6)下列情况应慎用：①中枢神经系统处于抑制状态 的急性酒精中毒；②昏迷或休克时注射地西泮可延 长和加重其意识障碍或低血压；③有药物滥用或成 瘾史；④癫痫患者突然停药可导致发作；⑤肝功能 损害可延长清除半衰期；⑥运动过多症，可发生药 效反常；⑦低蛋白血症，可导致患者嗜睡难醒，尤 其是氯氮卓和地西泮；⑧严重的精神抑郁可使病情 加重，甚至产生自杀倾向，应采取预防措施，但阿 普唑仑可能例外；⑨重症肌无力的病情可加重；⑩ 急性或易于发生的闭角型青光眼发作，因本类药可 能有抗胆碱效应；⑩严重慢性阻塞性肺部病变，可 加重通气衰竭；⑩肾功能损害可延迟本类药的清除 半衰期。
肝/肾、粪、胆汁 肝/肾 肝/肾 肝：CYP450/肾、粪
2.5～5 肝：葡萄糖醛酸、CYP1A2，2D6 /肾和粪
奎硫平
抗精神病药 25～50
肝：磺化氧化作用、CYP3A4/肾 和粪
6～7
注：以上药物未经FDA批准用于此适应症。
药理作用原因
表Ⅱ中药品产生催眠作用的药理机制均是由于这 些药物能选择性阻断H 些药物能选择性阻断H1受体（其中曲唑酮还有 选择性阻断α 选择性阻断α1受体的作用）。在大部分时候这 种作用都被看做是药物副反应，但对于伴有恶 劣、易激惹、激越情绪的精神疾病患者，运用 这些药物改善睡眠的效果优于专门的催眠镇静 药，同时还可协同其他药物抗精神疾病。 抗抑郁药的抗组胺效应由强到弱依次为多虑平、 阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪和曲唑酮，故 曲唑酮的抗组胺效应比TCAs弱。 曲唑酮的抗组胺效应比TCAs弱。
• 氯氮平：唾液分泌增多、眩晕、粒细胞减少 （必须监测白细胞）口干、心肌炎和心肌病、 疲乏、出汗、直立性低血压、恶心、便秘、肠 梗阻、尿潴留、癫痫 • 喹硫平：眩晕、口干、直立性低血压、一过性 Q-T间期延长 • 奥氮平：眩晕、水肿、低血压、便秘、糖尿病 • 氯氮平和喹硫平不引起EPS，不引起催乳素分 泌，但导致体重增加。奥氮平可致EPS。 • 氯氮平和BZD药物合用可导致呼吸困难和循环 困难。
ICD-10
• F51.952 非器质性睡眠障碍 NOS • F51.951 情绪性睡眠障碍 • F51.851 其他非器质性睡眠障 碍 • F51.451 夜惊症[睡惊症] • F51.301 梦游[睡行症] • F51.252 睡眠-觉醒节律心因 性倒错 • F51.251 非器质性睡眠-觉醒 节律障碍 • F51.151 非器质性嗜睡症 • F51.052 非器质性失眠症 • F51.051 心因性失眠
药物ADR监护 监护 药物
• 阿普唑仑：心悸、心动过速。 • 劳拉西泮：共济失调、定向障碍、抑郁、恶心、 头痛。 • 氯硝西泮：头昏、共济失调、行走不稳、行为 紊乱、异常兴奋、易激惹、肌力减退、心悸。 • 咪达唑仑：低血压、急性谵妄、定向力缺失、 幻觉、焦虑恶心、呕吐。 • 艾司唑仑：大剂量使用致头昏、心悸、口干。 • 利眠宁：乏力、头痛、晕眩、恶心、便秘。
联用选择
抗焦虑 抗抑郁 抗精神分裂
• BZDs，非典型抗精神病药 • TCAs、Z-药物 • BDZs，非典型抗精神病药 • 慎用或禁用曲唑酮、Z-药物 • BDZs*，Z-药物
抗焦虑用药方案
单用SSRI或者SNRI一线药物如文拉法辛、帕罗西汀、 艾司西酞普兰（早期短时间内加用小剂量BZDs类 改善睡眠）
失眠？还是怕失眠？ 失眠？还是怕失眠？
——传统思维误区 传统思维误区
什么思想会让人越来越难睡觉？ 什么思想会让人越来越难睡觉？
—— 焦虑情绪源自过分关注
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睡好觉是人生大事 每天必须达到七小时睡眠 前夜睡眠不足，次日必须补够 一晚上不睡，明天肯定会没精神 早早上床，等着瞌睡来找我 喝点酒放松精神，以求一夜安眠 运动累了自然就想睡了 随随便便就吃安眠药
清醒-睡眠时期 清醒 睡眠时期EEG 睡眠时期
α波：正常人清醒、闭目、平静时 β波：紧张活动，REM
θ波：困倦、瞌睡 δ 波：疲劳、深睡状态
生理解剖 与 神经递质
• 脑干网状结构位于间脑和脑干上部的中轴， 是指存在于间脑、中脑、脑桥和延髓内的 一些神经元及联系神经纤维所构成的一个 类似蜘蛛网似的结构。 • 脑干网状结构内存在着具有上行唤醒作用 的功能系统，即网状结构上行激动系统。 • 网状结构上行激动系统是通过丘脑非特异 投射系统而起作用的； • 网状结构上行激动系统是一个多突触的接 替系统，主要是ACh系统，易受药物影响 而产生传导阻滞。静注阿托品之后，可以 出现脑电不觉醒的状态。 • 蓝斑核位于脑桥，其上部的去甲肾上腺素 系统与睡眠维持息息相关。 • 中脑黑质内多巴胺递质功能兴奋维持行为 觉醒。 • 抑制脑干与中缝核5-HT功能，促进睡眠。
改用其他SSRI药物+TCAs类药物
SSRI/SSNI+BZDs
SSRI+不典型抗精神病药物
BZDs用药原则ຫໍສະໝຸດ Baidu用药原则
给药途径：静注（15min以内）>口服 （30~60min）>肌注（慢且吸收不完全） 短期内可对症使用BZD类催眠镇静药物，避免 长期使用，最久不超过28天。 给药以防： ①药物的ADR造成白天精神不佳； ②患者对药物产生耐药或依赖； ③撤药后导致较原先更严重的睡眠紊乱；
• 曲唑酮：疲乏、震颤、口干、便秘、头痛。 • 多虑平：口干、便秘、恶心、呕吐、多汗、罕 见再生障碍性贫血；须监测血常规。 • 阿米替林：口干、便秘、视物模糊、排尿困难、 心悸、直立性低血压。 • 唑吡坦：晕眩、焦虑、头痛、易激惹、恶心、 口干、呃逆、罕见梦驾症。 • 扎来普隆：健忘、焦虑、人格解体、幻觉、头 痛、震颤、复视、短期记忆缺失、恶心、腹痛、 消化不良、罕见梦驾症。 • 佐匹克隆：口苦、口干、肌无力、记忆障碍。 • 戒断反应：反跳性失眠、激动、噩梦、焦虑、 恶心、呕吐、肌痛、震颤等症状。