围术期多模式镇痛新理念PPT

围术期镇痛新理念
超前镇痛
预防性镇痛
（Preemptive Analgesia） （Preventive Analgesia）
术中 术后
术中 术后
切皮前
术前
覆盖术前、术中、术后，
超前镇痛定义是指切皮或 采取有效的镇痛手段，防止
组织损伤之前给予干预措施、 外周或中枢敏化，减轻术后
防止中枢或外周敏感, 减轻 疼痛。强调治疗持续的时间
➢ 作用于脊髓阿片受体，抑 制P物质的释放，从而阻断疼 痛信号传入脑内； ➢ 作用于外周阿片受体，防 止因炎性介质( 如前列腺素 E2) 释放而导致的外周敏化；
镇痛的扩展和延伸。
多模式镇痛（Multimodal analgesia）
1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了 “多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。
Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.
多模式镇痛：
联合使用作用机制不同的镇痛药物或 镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇 痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量 减小。不良反应相应降低，从而达到最大 的效应／副作用比。
术后疼痛对机体的不利影响
短期不利影响
增加氧耗量 心血管功能 呼吸功能 胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统 神经内分泌系统 心理情绪 睡眠障碍
长期不利影响
慢性疼痛 行为改变
2017版中国麻醉学指南与专家共识/中华医学会麻醉学分会编.北京：人民卫生出版社.2017年12月
术后疼痛控制现状
术后镇痛不足现象普遍存在
术后疼痛强度。 和镇痛治疗的强度，是超前 Rosero EB, Joshi GP.Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean?[J].Plast Reconstr Surg,2014,
134(4):85-93
Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al . Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the
阿片类药物作用机制
➢ 作用大脑和脑干阿片受体， 发挥下行性疼痛抑制；
外周敏感化和中枢敏感化促使了术后痛觉过敏状态的形成
痛觉过敏
疼痛反应的敏感性增强
91.20
8
疼
痛6
刺激导致的疼痛 强度×疼痛反应 的敏感性增强
强
度4 2
刺激导致的疼 痛强度×正常 疼痛反应
0.9 0
异常痛敏
伤害
× 刺激强度
正常疼痛感受曲线
抑制超敏， 才能根本镇
痛！
万琴,薛庆,于布为.慢性术后疼痛的机制和围术期防治[J].中国疼痛医学杂志, 2018, 24 (5):367-372
成人术后疼痛处理专家共识. 2017.
Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia[J]. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.
镇痛药物的联合应用
抑制 COX酶 NSAIDs
激动阿片受体
阿片类 药物
➢ 在美国77%患者
经历术后疼痛； ➢ 80%的患者为中
-重度疼痛；
➢ 超过50%的患者
报告术后镇痛 不足；
Lovich-Sapola J1, Smith CE1, Brandt CP.Postoperative pain control[J].Surg Clin North Am,2015,95(2):301-318
4. 阿片类(尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼）与局
麻药联合用于PCEA；
成人手术后疼痛处理专家共识
镇痛方法的联合应用
椎管内阻滞
（硬膜外、鞘内）
外周神经阻滞
（区域阻滞、神经干阻滞）
多模式镇痛
局部浸润
（关节内, 切口）
全身性镇痛
（NSAIDs, 曲马多, 阿片类）
The Journal of Pain, 2016, 17(2):1
激动阿片受体 抑制5-HT/NE再摄取
多模式镇痛
曲马多
局部 麻醉药
阻断膜Na+电压门控通道
多模式镇痛是通过联合应用能减弱中枢系统
疼痛信号的阿片类药物和区域阻滞及主要作用
于外周以抑制疼痛信号触发为目的的NSAIDs来
实现的。
Am Surg. 2014 Mar;80(3):2
Байду номын сангаас
镇痛药物的联合应用
1. 阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合：对乙酰
化中 枢 敏
➢组织损伤使损伤细胞释放炎症介质，如 H+，K+，组胺，缓激肽，5-HT，ATP和NO 等； ➢炎症介质直接激活外周伤害性感受器， 并导致自发性疼痛； ➢炎症介质或物质作用外周神经末梢，使 高➢组阈织值损伤伤害后感，受伤器害初性级刺感激觉经神A经δ元纤传维导和的C 敏纤感维性传增入加 ，；并释放谷氨酸、P物质、神经 生长因子、降钙素基因相关肽等神经递 质或调质； ➢作用于相关受体，AMPA、神经激肽 (NK)1受体、阿片受体、α肾上腺素能受 体、GABA受体、NMDA和非NMDA受体、5羟色胺受体、腺苷受体等，致使脊髓背
氨基酚的每日量1.5-2.0 g，在大手术可节俭阿片类
药20-40%；
2. 阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合，在大手术后使
用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药20-50%，尤其
是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。
3. 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合：两者各使用常规剂量
的1/2，可发挥镇痛协同作用；
术后急性疼痛的传导途径
疼痛
4.感知 感觉到疼痛
脊髓背角
3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉
背根神经节
外周神经元
脊髓丘脑束
2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
外周伤害感受器
1.转化 有害刺激在疼痛受体被 转换成神经冲动
损伤
外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机制调节神经系统的反应性
外 周 敏 化
围术期多模汇式报人镇：痛
欧阳浩亮
指导老师：刘金 玉
CONTENTS
1 术后疼痛控制现状 2 围术期多模式镇痛的新理念 3 多模式镇痛常用药物和方法 4 小结
术后疼痛
术后疼痛（postsurgical pain，PP）： 是手术后即刻发生的急性疼
痛（通常持续不超过3-7d），是 临床最常见和最需紧急处理的急 性疼痛，其性质为伤害性疼痛， 但一些手术由于累积神经或创伤 性炎性反应反复刺激神经而过敏， 则很容易合并神经病理性疼痛。