多发伤课件ppt

遵循“救命第一，保存器官、肢体第 二、维护功能第三”的原则。
• 手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选
择时，遵循“救命第一，保存器官、 肢体第二,维护功能第三”的原则。
急 救
• 首先建立和保证三个通道的畅通， 实施有效的复苏。
气 道
• 建立和保持通畅的气道是复苏和抢救 中最重要的环节。
• 如果存在以下情况，在吸干净口咽异物后SaO2 仍不能上升时,则应行气管插管或气管切开： 大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性 下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年 人舌后坠；有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射； 深昏迷。
危重者优先
• 伤情涉及几个领域需紧急处理时，
以对生命构成威胁最大的学科优先处
理；若危险程度相似，则相关学科分
组同台处理。四肢开放性骨折需在剖 胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合 性骨折可择期进行。
改变诊疗模式，由平时的诊断→治疗，变为抢 救→诊断→治疗
• 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关
键时刻，称之为“黄金时间”，故要集 中精力做抢救。做特殊检查的必备条件： 危及生命的原因暂时得到控制、抢救工 作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动 不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又 具有可行性。
于事。
如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；
腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；
气胸和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨
折的整复固定等。只要病灶已构成严重威胁，
且手术指征明确，就应果断手术。有条件应
立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进
行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手
术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决
髓 ),H=head( 头 颅 ),P=pelvis( 骨
盆 ),L=limb( 四 肢 ),A=arteries( 动 脉),N=nerves(神经)。
多发伤处理的四项原则
第一时间必须寻找和解除危及生命 的损伤。
• 1）解除窒息、疏通气道， • 2）制止大出血， • 3）解除心包填塞， • 4 ）封闭开放性气胸和引流张力性 气胸， • 5）解除过高的颅内压。
切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查 上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢 救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎 重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗 特别有意义，可创造条件立即做，如行气管 插管机械通气做头颅螺旋 CT 等，但应做好意 外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要 性和风险性。
产生耐药菌和真菌感染。
MODS发生率高
• 衰竭的脏器数目越多、死亡率 越高。
难处理，易漏诊
伤情错综复杂，涉及多个部位和器官， 观察待诊时间有限，现场救治条件简陋， 伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不 能准确表达，有些深部创伤，早期症状 可不明显，以后才逐渐表现出特征性症 状，现场救护人员专业知识所限，经验 不足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊 率可达12～20%。
高渗盐溶液的治疗
• 尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为 适合，既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的 血流灌注，又要避免引起医源性脑水肿和颅内 高压，高渗盐水是理想的选择。它通过提高血 清钠和血清渗透压，产生渗透压梯度将细胞内 和脑组织间隙的水分转移到血管内，起到减轻 脑水肿和降低 ICP 的作用，从而有效地提高心 排出量和脑血流量。Vialet研究发现，对于治 疗严重颅脑外伤后的难治的颅内高压病人， 7.5%的盐水比20%的甘露醇更加有效。
亚低温（32~35OC）冬眠治疗
• 体温每下降1 OC，耗氧量和脑血流量下降 6.7% ，脑体积下降 7% ，它具有良好的脑 保护作用，并能抑制某些损伤因子的生 成和释放，有利于防治继发性脑损害， 阻断伤后的恶性循环。注意：必须充分 镇静、肌肉松弛，时间越早越好，伤后 24h内均有效，但3h内为最佳时间窗，效 果最好。亚低温冬眠结束时间应是病人 的 ICP 降至正常后再维持 24h 。复温应缓
9~12分为中度脑损伤，3~8分为重度脑损伤。
• • • • • •
• • • • • • • •
项目 睁眼反应式 自动随意 遵嘱完成 疼痛刺激 根本不能
格拉斯哥（GCS）昏迷计分法
计分
4 3 2 1
项目 运动反应 可遵嘱运动肢体 对疼痛有目的运动 疼痛回缩肢体 疼痛屈曲反应 疼痛过伸反应 疼痛刺激无反应
之一是致命的。
• 而复合伤的定义是两个或者两个以上的
原因引起的损伤。
• 多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤， 但无一处是严重的致命的。
多发伤中各部位损伤 严重程度的判定标准
• 1 颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折 者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭 →呼吸心跳停止。） • 2 颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。 （易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。） • 3 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性 血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿 压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）
措 施
均应手术治疗。特别是年轻人，手术适应
症可适当放宽，术前给予降颅压药物，争
凡是CT检查来自百度文库颅内血肿并出现明显脑受压的，
取手术时机。时间一定要抓紧，争分夺秒
刻不容缓，从发生脑受压到出现脑疝呼吸
骤停所留出的时间是十分短暂的，施治的
早晚，预后疗效极为显著，有部分已是脑
疝初期的伤员，经积极的手术治疗常取得
有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；
延迟性：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百
毫升至数千毫升液体，如果不是肝、脾和大
血管损伤、血气胸，临床症状可以出现较晚； 复杂性：有时须经手术探查才能确诊。
重型颅脑损伤
• 总死亡率一直保持在30%~50%，是多发伤
中主要的致死原因。除了脑实质极其严
重的不可逆损坏外，再就是由于严重的 脑损害、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急 性颅内压增高（ICP↑），导致脑灌注压 下降（CPP↓）脑血流量下降（CBF↓）， 脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致 脑功能衰竭死亡。
我们知道，脑灌注压=平均动脉压-颅内压 （CPP=MAP-ICP），CPP正常值：70~90mmHg，。
ICP正常值：5~15mmHg；ICP〉50 mmHg时，死
亡率可达70%；而ICP〉60 mmHg时，脑灌注压
（CPP）可为零，脑血流趋于停止。在重型颅
脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌
注压，提高脑血流灌注，是问题的关键。
严重多发伤的紧急处理
严重创伤是个众所关注的社会问题，是危 害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿 瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单 外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理 生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。
多发伤定义
• 指在同一外力作用下，机体有两处或两
处以上解剖部位受到的严重创伤，其中
计分
6 5 4 3 2 1
言语反应 回答正确 5 回答不切题 4 说出单个字 3 只发声音 2 不能发音 1 GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。
多发伤的处理策略
• “坚持一个中心（关键）、确保二个重 点（基础）、落实三个环节（条件）”。 • 就是坚持以解除和处理好危及生命的原 发伤为中心；确保微循环的改善和休克 的纠正，确保合理的氧供应；各脏器功 能的全面监测和支持，营养支持和感染 的预防。
尿 道
• 可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、 肾功能；了解抗休克的效果。伤情严 重时应留置尿管。
输 液 通 道
• 是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血 液和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方 便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并 发静脉炎。深V置管：可保证液体快速注入 和长时间留置，输入高浓度有刺激药液， 不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无 菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气 胸之虑。对管道的护理要求是六个字：牢
以上策略思路可概括为32个字：
突出重点，全面查诊；
针对病灶，果断处置； 纠正休克，改善循环；
通畅气道，合理氧供。
一个中心就是紧紧围绕以解除和处 理危及生命的原发伤为中心。
• 这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地
位，是治“本”之举、治“源”之策。 • 原发伤处理上有重大失误或遗漏，会直 接造成灾难性的后果，其它的一切措施 都将会变得形同虚设，隔靴搔痒，无济
格拉斯哥（GCS）昏迷计分法
• 是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分
方法，系确定脑损伤严重程度的标准，已
为世界许多国家所采用。
• GCS 分级是以睁眼、语言和运动 3 种反应的
15 项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程
度，共计15分。总分13~15分为轻度脑损伤， Gennarall又将3~5分者列为特重度。
4、 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气 胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气 管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。 （易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损 伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→ 心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功 能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。） 2 5、腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤 。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染 性休克→微循环障碍→ MODS 。肝、脾、肾破 裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。
致残率、死亡率高
• 早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高 位脊髓伤死亡；
• 数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环
衰竭以及不能制止的大出血；
• 晚期常因严重感染、MODS等并发症致
残或死亡。
“CRASH PLAN”检查常规
• C=cardiac( 心 脏 ),R=respiration( 呼
吸 ),A=abdomen( 腹部 ),S=spine( 脊柱脊
凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1 条或1条以上者即为多发伤。 至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客 观准确评价的公认的分级标准，因为任何一 个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激 的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受 的是AIS-ISS计分法，创伤严重程度的计分值 必须AIS-ISS计分≥16分。
问题。
特别是当有三腔脏器（颅腔、胸腔和腹腔） 为原发病灶时，必须优先予以解决，因为它 具有非同小可的意义：容纳了几乎所有的重
要脏器，司理调节着全身各项重大功能，如： 吸收等，可以不夸张说，“三腔”脏器损伤 的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员 的预后。
意识、支配运动、供氧、代谢、排泄、营养、
另外，“三腔”脏器的损伤还具有隐匿性：
腹腔）时，伤情可明显加重，且
50~90%有低氧血症。
应激反应重
• 由于神经 - 内分泌调节机能的失控，
机体处于高代谢、高动力循环、高 血糖、负氮平衡状态，内环境严重
紊乱。
感染率高
•
创伤应激反应引发全身炎症反应综
合征（SIRS），导致机体细胞免疫功
能受到抑制，机体易感性增强，可通
过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入 性导管等多个途径使感染率上升。易
去大骨瓣减压 当通过各种降颅压措施，而 CPP≤70mmHg,ICP≥30mmHg 时 ， 应 当 考 虑 开 颅去骨瓣减压。但是骨窗开的一定要够大， 确保减压充分、脑不受压。 合理去大骨瓣减压应满足三个条件：确实 去除占位病灶，包括血肿和严重挫伤的脑组 织；颅底骨质减压充分，能从侧方解除脑干 受压；保护好静脉血管不受压。 国内外所进行的前瞻性研究表明：标准外 伤大骨瓣减压术既简单又安全，疗效优于常 规骨瓣。
1、
6、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿 及失血性休克。 2、 7 、泌尿系创伤 肾脏损伤、膀胱破裂 、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易 出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。） 3 、 8 、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损 伤。（易出现截瘫。）
1、
1、
9、 肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长
骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性 休克，脂肪栓塞等。） 10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出 血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓 毒血症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）
多发伤的特点
伤因复杂
• 常以高动能损伤为主。如交通事故 伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧 道坍塌压砸。
伤情重，范围广
• 可同时伤及身体一个或多个部位， 可同时存在开放伤和闭合的多种类 型。
休克多，变化快
• 休克约占 50~71.2% 。疼痛刺激、大 出血、心泵衰竭均可致休克。若合 并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和
影响急救成功的因素
• 1）受伤的部位越重要、伤情越严重，成功率 越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者；伤 后出现心跳停止后再复苏者成功率低；多个脏 器或系统同时受伤者。 • 2）抢救措施实施越早越完善成功率越大，远 离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有
效的治疗，常影响预后和疗效。
• 3）心脏停跳的时间越长，效果越差。