提高电子体温单书写正确率

永康市第一人民医院护理持续质量改进
报告书
项目名称：提高电子体温单书写正确率
项目负责人：徐艳月
活动时间： 2018.3-2018.10
活动单位：永康市第一人民医院
前期追踪2017年PDCA主题提高培养标本的送检合格率追踪如下图
从上图中可以得出上期成果良好，持续有效。

提高电子体温单书写正确率
一、问题陈述
(一)选题背景：
1、①体温单作为护理文书的一种，是护士每日工作的一项不可或缺的内容，不仅体现了护理质量，还是评价医院护理工作与护理管理水平的重要依据之一。

②体温单记录了患者病情的初步信息及动态变化，为临床疾病诊疗及护理提供重要依据。

③及时、准确、完整的记录体温单，可有效的维护护士自身的合法权益。

④医院对护理病历书写质量管理要求严格，如有不合格病历，会影响科室综合目标分。

参考文献：周丽凤.护理文件书写现状中的法律隐患与原因分析[J].现代护理，2009，32(6):88-91.
2、危害：电子体温单作为记录患者病情变化的指标之一，因此必须做到及时、完整、正确，因为不正确的电子体温单可能导致导致错误的诊断、治疗，以至延误抢救。

进一步规范电子体温单的录入，提高护理质量，可避免因记录不当而引发的医疗纠纷。

参考文献：刘玉琳，黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对举措[J].中国病案，2010，11(4):38-40.
(二)存在问题：我科电子体温单在平时病历质检中发现缺项较多。

于2018年3月1号-3月10号普查电子体温单书写情况，体温单书写150例，缺项69例。

问题总汇如下：1、体温脉搏漏测、体温突然上升或下降未复测；2、身高、体重、疼痛评分、药物过敏栏缺项；3、房颤病人心率绘制不符；4、血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量记录漏项；5、血氧饱和度、微量法测血糖记录有漏项；6、40-42℃内容填写不规范；7、大便次数记录及灌肠、大小便失禁使用符号不规范。

二、名词定义
电子体温单书写正确：指电子体温单各项目无缺项，填写规范、正确。

衡量指标：电子体温单书写正确率=电子体温单正确项目数/电子体温单查检总项目数×100%
三、提高电子体温单书写合理率的活动组织及安排见附表
表1：质量管理小组活动成员情况
表2：质量管理小组活动安排
表1 质量管理小组活动成员情况
表2：量管理小组活动安排
电子体温单书写规范流程图
制图者：徐艳月
日期：2018-03-15
每周检查体温单并反馈
新病人入院
责任护士每日查看体温单
根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压，每周测
体重，转科病人记录转入时间等
询问病史后填写体温单
责任护士了解病人去向：是否外出检查或要求请假回
家，在外出前完成测量并记录，回家者做好护理
记录
病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对
擅自外出病人当日未测到者，做好护理记录，返
回后测生命体征
改善重点
根据流程图中各项目设计进行查检。

（查检时间2018.3.15-3.24）
电子体温单缺项情况调查表3
查检者：徐艳月查检地点：感染性疾病科护士站查体内容：住院病历电子体温单查检方式：抽查查检时间2018.3.15-3.24 查检项目数：150次
表4查检后数据汇总表
查检总项目数150次。

（根据查检表我科电子体温单书写正确率54%）
2、查检后数据进行汇总，并以不合格率的高低顺序进行排序，计算累计百分比后绘制柏拉图，如下所示：（见表5图1）
表5以不合格率的高低顺序进行排序
图 1以不合格率的高低顺序进行排序累计百分比绘制柏拉图
3、结论
根据柏拉图呈现，依照80&20的原则需要改善的分别为：1）体温脉搏漏测、体温突然上升或下降未复测，2）身高、体重、疼痛评分、药物过敏栏缺项，3）房颤病人心率绘制不符，4）血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量记录漏项。

P-2、原因分析
根据现况中的问题，通过全组人员头脑风暴获取影响问题的原因，并制作鱼骨图。

制作日期2018-4-15 制作者：徐艳月参与人员：全员参与
P-3、（1）确定要因
注：红色为要因，圈员依工作经验进行用1、3、5评分选定：年轻护士未规范培训、护士不悉病历书写规范、交班方式不够简洁有效、无质控及奖罚机制、办公班及责任护士未正确执行医嘱为们的要因。

（2）真因验证
电子体温单不合格：（5.1-5.9）（根据责任组长质检病历每日报回不合格情况，再去现场确认真因）
以不合格率的高低顺序进行排序
图 2以不合格率的高低顺序累计百分比绘制柏拉图
根据现场调查，取得真因1、无提醒牌2、年轻护士未规范培训3、无质控及奖惩机制。

P-4、计划措施
1、目标设定
目标设定：于2018年9月30日前感染科电子体温单合格率由54%提升到88.41%
目标值=现况值+（标准值-现况值）X改善重点X圈能力
=54%+（100%-54%）X84.06%X89%
=88.41%
升幅值=（目标值-现况值）/现况值
=（88.41%-54%）/54%
=63.72%
（圈能力值见副图2）
2、对策
（1）根据要因进行对策拟定，每个要因至少2个以上对策，并对拟定的对策依效益性、可行性、经济性以1、3、5进行评分。

共有8人参与评分，满分120分，依照80&20原则96分以上为采纳对策。

（2）对策拟定
对策整合
制作提醒牌，做好交接
病人外出后回院，未及时告知护士，导致相关生命体征漏测。

当班未进行的相关生命体征测量及异常生命体征，未与下一班做好交并与下一班做好交接。

对策实施︰负责人（who ）：胡文静、唐赛娟
实施时间（when ）：2018.6.1-6.15
1、6.1由吴芳芳制作提醒牌，提醒未在病房又需进行相关检查的患者 6.2科室护士会议护士长下达病人未在病房而导致体温单内容缺项的相关规定:1)未测量的内容记录在复测体温登记本上2)并交班本上做好记录，并与下一班做好交接,3)在病床上放置提醒牌
实施地点（where ）：感染科护士站、病房
很多年轻护士特别是新进护士，漏测生命体因为不知晓合格的电子体温单绘制，及时进行考核，不合格者重新进行补考。

对策实施︰负责人（who ）：俞晶晶、徐艳月、陈
巧思
实施时间（when ）：2018.7.1-7.15 由护士长负责组织5年以下工作经历的低年资护士进行电子体温单书写培训。

6.3进行考核
实施地点（where ）：感染科示教室、护士站
科室集体培训
新进护士考核
护理书写标准资料
定制质控及奖罚制度
错误也不
护士对自己所填写的内容进行质量检查，每周日下午发热门诊护士对每份现症电子体
建立护理文件书写质量检查记录本，对于
规定护士及时进
星期内未有差错电子体温单，
星期内
50
、责任护士漏在白板上写的特殊医嘱，办公
如核对对策实施︰负责人（who）：俞晶晶、陈巧思、吴芳芳
实施时间（when）：2018.8.1-8.15
实施地点（where）：感染科
责任人罚款照片
质控检查本
C、检查
1、改善后电子体温单绘制现状把握查检表
数据收集方式：查检对象：感染科电子体温单
查检者：徐艳月
查检时间：2018.9.15--9.30
查检方式：抽查
查检项目数：150次
通过查检数据汇总，得出改善主题的改善后为：94% 改善前中后电子体温单书写正确率比较
2、改善后柏拉图
以不合格率的高低顺序进行排序
图 1以不合格率的高低顺序累计百分比绘制柏拉图
3、改善前后柏拉图对比
改善前柏拉图改善后柏拉图
由此可以看出影响电子体温单不合格的问题点发生次数皆有下降，总数由原来的69个降到9个，显示此次质量改进的成果良好。

A-1标准化
一、目的通过电子体温单完整性督查及奖罚机制，使错误体温单能够及时进行
整改，为临床疾病诊疗及护理提供重要依据。

二、适用范围感染性疾病科全体护理人员。

三、定义无
四、职责
4.1责任护士绘制电子体温单，绘制完自查一次。

4.2发热门诊班每周日下午质控现症电子体温单并进行登记。

4.3护士长负责奖罚。

五、标准作业内容
5.1责任护士绘制电子体温单，护士对自己所填写的内容进行质量检查
5.2每周日下午发热门诊护士对每份现症电子体温单进行质控。

5.3建立护理文件书写质量检查记录本，对于存在缺陷的记录在检查本上，规定护士及时进行翻阅及整改。

5.4同一护士2星期内未有差错电子体温单，奖励50元红包以资鼓励。

同一护士2星期内不合格电子体温单发生3次及以上，实罚50元红包。

5.5责任护士漏在白板上写的特殊医嘱，办公班护士未核对出错误。

2人需各罚50元钱。

如核对出，则责任护士罚50元。

六、流程图：无
七、表单及用物设备：检查本
八、相关文件参考文献：卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政
A-2遗留问题处理
残留了问题：责任护士或办公班护士处理新开特殊医嘱，未在白板注明，导致接下来的班次不知晓引起的漏测。

原因分析：1、办公班护士未进行每日核对白板。