提高体温单书写合格率pdca剖析
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进
一、背景
《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查
2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
2015年第一季度护理文件书写不规范情况
项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入17 10.49% 32.08% 32.08%
未及时完成病历15 9.26% 28.30% 60.38%
医护记录不一致10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字7 4.32% 13.21% 92.45%
药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23%
交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11%
手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%
2015年第一季度护理文件书写不规范情况
17
15
10
7
2
1
1
32.08%60.38%
79.25%
92.45%
96.23%
98.11%
100%0
481216202428323640体
温
提
前
录
入
未
及
时
完
成
病
历
医
护
记
录
不
一
致
医
嘱
单
中
执
行
人
漏
签
字
药
物
试
敏
结
提高护理文件书写合格率PDCA【精选文档】
提高护理文件书写规范率持续改进
一、背景
《三级甲等医院评审标准实施细则(2011年版）》中，条款病历(案)管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件,定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查
2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例;手写签名笔色错误1例。
三、原因分析
1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时
间安排不合理；
2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核
过少、督察不足；
3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足
4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心
四、计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因.
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班,保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记.病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价.
提高护理文件书写合格率PDCA
对策实施：病房护理人员
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度
对策二
问题
未及时安成病历、满页打印不及时
主要原因
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
改善前：未及时安成病历、满页打印不及时
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：未及时安成病历由改善前的15例/季度降至5例/季度
对策三
问题
医护记录不一致
主要原因
查对制度执行不到位，医护沟通不到位
改善前：医护记录不一致
对策内容：
1.护士切实加强执行查对制度，对医嘱、病历等加强查对，避免误记漏记
2.加强护患沟通，医生有退回或新开的医嘱，及时给予护士提示
运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率
运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率目的探讨提高护士文件书写规范率。方法开展品管圈活动，从2017年
7—12月采用PDCA循环管理模式应用于护士文件书写规范，对比PDCA循环管
理前后护士文件书写规范率。结果活动前护士文件书写错误率为34.50%，活动后护士文件书写错误率为14.66%。结论应用PDCA循环管理能有效提高护士文件书写规范率。
标签：护士；文件书写；规范率
《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总和，反映患者病情变化的真实情况，又是重要的法律依据[1]。质量控制的对象为各类电子护理文件，包括体温单、医嘱单、监测记录单、危重护理记录单。为确保护理文件书写规范，该科于2017年7—12月应用PDCA循环管理，进行科内护理文件质量监控，取得了一定的效果，现将方法及结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该科通过抽查在架病历、出院病历200例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入20例；未按规定及时完成病历18例；医护记录不一致14例；医嘱单中执行人漏签字10例；药物试敏结果未记录在护理记录单上5例；交班报告诊断写错2例；手写签名笔色错误2例。见表1。
1.2 方法
采用PDCA循环法包括4个阶段8个步骤[2]，第一阶段为计划阶段，分为4个阶段：①查找问题；②现状调查；③分析原因；制定目标；④制定对策；第2阶段为实施阶段；第3阶段为检查阶段；第4阶段为处理阶段，包括巩固阶段，针对执行当中发生的问题提出解决方法，遗留问题转入下个PDCA循环中解决。
PDCA循环在提高护士对电子体温单绘制准确性的应用
PDCA循环在提高护士对电子体温单绘制准确性的应用
发表时间：2018-01-25T14:18:52.033Z 来源：《心理医生》2018年1期作者：谢凤妮李碧蓉杨娜[导读] 对病历实施质控是落实医疗法律、法规、规章制度的需要，是提高医疗服务质量的需要，是维护医患双方合法权益的需要。
（绵阳市第三人民医院神经内一科四川绵阳 621000）【摘要】目的：探索PDCA循环法在提高护士对电子体温单绘制准确性的应用。方法：随机抽查2015年3月—4月，6月—7月神经内一科体温单各1000份进行查检，于2015年3月致8月实施psca循环，将PDCA循环运用于电子体温单绘制之中。对比两份电子体温单的缺陷情况。结果：将2015年3—4月电子体温单缺陷例数为190例，2015年6—7月电子体温单缺陷率为66例，两个时期进行检查对比，发现通过培
训、细化责任标准、督导等管理后体温单上的缺陷率明显降低。结论：PDCA循环法是提高电子体温单绘制准确率的有效方法。
【关键词】PDCA循环；电子体温单【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）01-0194-02 PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA是英文单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（行动）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。
1.计划（P）
1.1 确定了成员，由护士长，护理组长，副主任护师及各个层级护士共7人组成了Pdca小组。
急诊科提高病历书写合格率PDCA(汇编版)汇编完整
第二十七条 医院应建立制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者，优先及时收入病房，相关临床科室不得拒绝推诿。
第二十八条 医院应建立制度与机制，加强对急诊科的质量控制和管理，急诊科指定专(兼)职人员负责本科医疗质量和安全管理。
项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率
科室：急诊科
日期：2021年8月
一、计划阶段（P）
（一）现况调查
急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。
5、有特殊病情变化时护理记录单应及时记录生命征及处理措施，并在15~30分钟后再评估病情做好记录。
6、病人出观应在体温单，护理记录单做好记录，若病人送住院应在护理记录单上记录住院科室名称。将病历整理清楚及时交给管床医生。
医院急诊科设置与管理规范（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构急诊科的设置，加强管理，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本规范。
提高体温单书写合格率pdca剖析(课堂PPT)
2020/5/22
1
目录
01
02
03
04
问题聚焦
现状与 原因
PDCA循 环
总结
2020/5/22
2
问题聚焦
2020/5/22
3
问题聚焦
2015年3月份病历书写规范第二版的出台， 对病历书写和病历管理提出了新的要求。
三甲评审条款5.3.11规定，按照《病例书写 基本规范》要求书写护理文书，对护理文 书的质量有追踪评价和持续改进。
15
D 实施
体温单监控
（1）质控小组每日检查体温交接本 的记录是否正确。
（2）质控小组每天抽查2-4份病例 中体温单的书写质量，有缺项遗漏 者，及时记录于科室质量控制检查 表上，督促改正。
LOREM LOREM
（3）当班护士每日下班前检查所负 责病人的体温单，有错误及时改正。
2020/5/22
16
9
PDCA循环
2020/5/22
10
PDCA循环
Plane
P
计划
2020/5/22
11
P 计划甘特图
2020/5/22
12
PDCA循环
DO
D
实施
2020/5/22
13
D 实施
科室人员培训
体温单监控
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进
一、背景
《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查
2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析
1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时
间安排不合理；
2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核
过少、督察不足；
3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足
4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心
四、计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
提高体温单书写合格率pdca剖析课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
D 实施
科室人员培训
体温单监控
DO
环境条件
设备耗材
2020/3/26
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D 实施 科室人员培训
（1）每个人自学《病例书写规范》 第2版。 （2）科室对体温单书写的统一培训， 及时掌握知识。 （3）科室制定体温单交接的相关规 定，并组织学习。 （4）对新护士、轮转护士实行一对 一带教培训，讲授书写标准，经书写 考核合格后方可单独书写。
体温单书写不规范统计表
项目
例数
T、P记录次数符合不要求
8
入量、排出量记录有漏项
4
血压、身高、体重栏缺项
2
百分比 57.14% 85.71% 100.00%
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
C 检查
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
（3）当班护士每日下班前检查所负 责病人的体温单，有错误及时改正。
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
D 实施
提高体温单书写合格率pdca
（4）质控小组每周将存在的问题统 计归纳，在晨会上进行反馈。
（5）加强科室团结合作，形成互 相监督，及时互相纠正，提高体温 单书写的合格率。
LOREM LOREM
（6）同种错误累计超过两次者，指 导老师对当事人进行一对一的指导 培训。
2019/12/24
D 实施
设备耗 材
加强与信息科的沟 通联系，及时发现 系统中的操作问题
提高电子体温单书写合格率
2019/12/24
目录
01
02
03
04
问题聚焦
现状与 原因
PDCA循 环
总结
2019/12/24
问题聚焦
2019/12/24
问题聚焦
2015年3月份病历书写规范第二版的出台， 对病历书写和病历管理提出了新的要求。 三甲评审条款5.3.11规定，按照《病例书写 基本规范》要求书写护理文书，对护理文 书的质量有追踪评价和持续改进。
环境条 件
将交接本定点放置， 便于更好的工作衔
接。
2019/12/24
PDCA循环
Check C
检查
2019/12/24
C 检查
经过改进，5月份检查病历50份，存在缺陷项为：T、P 记录次数符合不要求8例；入量、排出量记录有漏项有4 例；血压、身高、体重栏缺项2例。
体温单书写不规范统计表
PDCA之提高护理病例书写质量
提高护理文件书写质量
一、发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款 5.3.11，要按照《病历书写基本规
范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进
一、现状调查分析过程：
1、2015.9.1—9.30在架病例中护理文件书写完善率
2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；
计划完成时间2015.10.1—10.30
3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；
②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；
③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细；
④N1N0级护士对使用电子病历系统不够熟悉；
⑤质控护士没有起到督促作用
4、鱼骨图解析：
三、拟定改进方案
1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到95%
2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字；
②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查
有无漏项；
③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板；
④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要
求全科引起重视；
⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4份病历；
⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士
及时翻阅并订正错误
四、实施过程：1、2015.10.1开始按上述方案进行护理文件书写及质控
2、2015.10.8科会对《护理文件书写规范》进行再次培训，并选出护理文件质控小
1提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进
一、背景
《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查
2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
提高体温单书写合格率pdca剖析
5月
11 周 12 周 13 周 14 周
6月
15 周 16 周
周次 小组建立 人员分工 拟定计划 把握现状
负责人 王文玲 王文玲 QCI小组 蒋霞 孟 婷
解析
对策拟定 对策实施
QCI小组
QCI小组 全体人 员
效果确认
成果比较 标准化
2019/1/7
QCI小组
翟纯纯 QCI小组
PDCA循环
DO
D
实施
பைடு நூலகம்
干扰多
交班本不能定 点放置
制度流程
简化流程 流程不够具体
年轻护士 未培训
流程执行不 到位
为 何 体 温 单 书 写 不 规 范
环
法
PDCA循环
2019/1/7
PDCA循环
Plane
P
计划
2019/1/7
P
计划甘特图
2016年3月
3 周 4 周 5 周 6 周
月份
4月
7 周 8 周 9 周 10 周
例数
15 7 6 5 2 1 1
百分比
40.54% 18.91% 16.21% 13.51% 5.4% 2.7% 2.7%
2019/1/7
现状与原因
2019/1/7
料
新系统性能不 稳定
人
护士对电子 病历的使用 护士不熟悉病 历书写规范 不熟练
PDCA循环在降低体温单绘制漏项率中的应用
PDCA循环在降低体温单绘制漏项率中的
应用
【摘要】目的探讨分析PDCA循环对降低体温单绘制漏项率的效
果。方法选取2022年1-4月对体温单进行现状调查，其中1-2月未实行PDCA循环为对照组，3-4月实行PDCA循环为观察组。对体温单进行随机抽查，比较两组的体温单漏项率。结果抽查结果显示体温单漏项率观察组明显低于对照组。结论 PDCA循化模式是一种有效的护理管理模式，能够提高体温单绘制的准确性，降低体温单的漏项率，提高护理质量。
【关键词】PDCA循环；体温单漏项率
PDCA循环是美国质量管理专家戴明博士提出的一种程序化、标准化、和科学化的质量管理循环体系，包括计划（Plan）、实施（Do）、检查(Check)、处理(Act)四个阶段【1】。体温单属于护理记录单重要内容之一，体温单绘制质量是临床非常重要的一个文件依据【2】。2022年1月到4月对体温单采用PDCA的方法降低了体温单漏项率，取得初步成效，现汇报如下。
1、一般资料
1.1观察对象：2022年1-2月随机抽查体温单80份未实行PDCA循环为对照组，2022年3-4月随机抽查体温单80份实行PDCA循环为观察组。
2、方法
2.1计划阶段(P)
2.1.1 成立科内质控小组质控小组由护士长、质控护士、N3层级及以上护士组成，按护理文书体温单绘制的要求进行检查，随机抽查在院患者1-2月和3-4月体温单各80份。
2.1.2 制定目标让护士认识到体温单作为护理文书的重要性，增强护
士的主观能动性，共同分析找到绘制体温单漏项的原因，从而降低体温单绘制的