提高体温单书写合格率pdca剖析课件
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用ppt课件
四、护理文书存在问题分析
5、病情观察不严密 特别是夜班护士忙于要应对本班各种 常规治疗和护理，不能及时记录各项护 理活动，使记录成为一种“包袱”，缺 乏连续性。 6、护士自身专业知识缺乏， 部分护士观察患者病情的能力及书写 水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不 能客观、真实、全面、准确地记录和观 察对患者实施的护理情况。
1、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意 识 部分护士没有充分认识到护理记录书 写的法律效力，没有认识到它是重要的 法律依据，书写护理记录不严谨。 2、责任心不强 部分护士的责任心不强，缺乏敬业精 神和慎独态度，对工作不认真负责，对 漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。
四、护理文书存在问题分析
3、医护之间缺乏沟通 医生和护士在收集资料过程中，由于 信息来源的误差，导致与医生病历记录 分离或不一致。 4、护士个人素质 由于部分护士素质不够，护理工作不 到位，对患者的病情观察不严密，使记 录重点不突出，记录多为病人主诉，给 予的治疗，但具体的护理活动记录少。
八、护理文书检查结果处理
实施质控前后护理文书缺陷检查结果
实 存在问题 缺 陷 数 24 54 50 32 施 非缺 陷数 180 150 154 172 前 缺陷率 合计 实 缺 陷 数 6 18 17 20 施 非缺 陷数 198 186 187 184 后 缺陷率 合计
处理医嘱 体温单 护理记录单 护理评估单
九、效果及体会
• （一）护理文书规范性明显增强 • 通过调查显示, 目前护士不再把护理文书书 写作为一项负担, 而是作为一种职责和义务 ， 积极参与，强化自身责任意识，业务水 平逐步提高，护理文书规范性明显增强。
九、效果及体会
• （二）护士自我管理意识明显增强 • 护士临床工作真正把理论知识运用到护理 实践中，护士用PDCA循环法实行自我管理 , 不断提高了自学能力，并养成了主动学习 的好习惯。
提高体温单书写合格率pdca剖析(课堂PPT)
QCI小组
12
PDCA循环
DO
D
实施
13
D 实施
科室人员培训
体温单监控
DO
环境条件
设备耗材
14
D 实施
科室人员培训
（1）每个人自学《病例书写规范》 第2版。 （2）科室对体温单书写的统一培训， 及时掌握知识。 （3）科室制定体温单交接的相关规 定，并组织学习。 （4）对新护士、轮转护士实行一对 一带教培训，讲授书写标准，经书写 考核合格后方可单独书写。
15
D 实施
体温单监控
（1）质控小组每日检查体温交接本 的记录是否正确。
（2）质控小组每天抽查2-4份病例 中体温单的书写质量，有缺项遗漏 者，及时记录于科室质量控制检查 表上，督促改正。
LOREM LOREM
（3）当班护士每日下班前检查所负 责病人的体温单，有错误及时改正。
16
D 实施
体温单监控
5月
6月
周次
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 负责人
小组建立
王文玲
人员分工
王文玲
拟定计划 把握现状 解析
QCI小组
蒋霞 孟 婷
QCI小组
对策拟定
QCI小组
对策实施
全体人 员
效果确认
QCI小组
成果比较
翟纯纯
标准化
（4）质控小组每周将存在的问题统 计归纳，在晨会上进行反馈。
（5）加强科室团结合作，形成互 相监督，及时互相纠正，提高体温 单书写的合格率。
LOREM LOREM
（6）同种错误累计超过两次者，指 导老师对当事人进行一对一的指导 培训。
护理文件书写PDCA ppt课件
2020/11/13
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
7
制定目标
护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%
2020/11/13
8
原因分析
改善前柏拉图确定改善重点
2016年4月护理病历不合格率
平均每周错误例数
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
主要原因
护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到
护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
及问题，及时反馈整改
6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。
2020/11/13
现状把握
2016年4月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
35
20.83%
46.67%
46.67%
医嘱单执行不及时
15
8.93%
20.00%
66.67%
护理记录不规范
10
5.95%
13.33%
80.00%
病情变化无记录
7
4.17%
提高体温单书写合格率pdca
2019/12/24
料
新系统性能不 稳定
设备耗材
干扰多
交 班 本不能定 点放置
环
人
护士对电子
病历的使用 护士不熟悉病
不熟练
历书写规范
护理人员
自我保护 意识薄弱
法律意识 病情
不强
不熟悉
年轻护士
制度流程 未培训
简化流程 流程不够具体
流程执行不 到位
法
为 何 体 温 单 书 写 不 规 范
PDCA循环
2019/12/24
PDCA循环
Plane
P
计划
2019/12/24
P 计划甘特图
月份 2016年3月
4月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5月
6月
周次
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 负责人
小组建立
王文玲
人员分工
王文玲
拟定计划 把握现状 解析
流程、通过培训，更新
护理人员知识结构。
总
结
02
科内护士参与电子体温 单绘制的管理，增强护 士绘制电子体温单的责 任心。
2019/12/24
03
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.
2019/12/24
谢谢指导
THANKS FOR WATCHING
环境条 件
将交接本定点放置， 便于更好的工作衔
接。
2019/12/24
PDCA循环
Check C
检查
2019/12/24
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
2015年第一季度护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入17 10.49% 32.08% 32.08%未及时完成病历15 9.26% 28.30% 60.38%医护记录不一致10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字7 4.32% 13.21% 92.45%药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23%交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11%手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%2015年第一季度护理文件书写不规范情况171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640体温提前录入未及时完成病历医护记录不一致医嘱单中执行人漏签字药物试敏结果未记录交班报告诊断写错手写签名笔色错误项目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例数累计百分比三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心 四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
1提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进
一、背景
《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查
2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
护理文书PDCA(课堂PPT)
所占百分比
29.54% 22.72%
累计百分比
29.54% 52.26%
医嘱单执行不及时/签字潦草
8
10.26%
18.18%
70.44%
入院评估单内容不完整/不及时
7
8.97%
15.90%
86.34%
各种风险评估单漏项/不及时
5
6.41%
11.36%
97.70%
住院病案首页不规范
1
1.28%
2.27%
➢ 护士长每日对出区病历进行质量监控， 将发现的问题以同样的方法记录在检查 记录单上，要求责任人及时修改，加深 印象，防止再次发生。
16
实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督
护理文书管理小组成员每日对病历进行检查, 对存在的问题在护士会上及晨晚间交接班时进行点评
17
实施对策：三、养成良好的工作习惯，增强责任心
2018年第四季度护理部及科室质控中发现我科护理文件书写水 平整体不高，共抽查病历78份，发现护理文件书写存在护理记录不 规范、体温单漏项/不规范、医嘱单执行不及时/签字潦草等问题。
5
现状把握
2018年第四季度护理文件书写不规范情况
项目
护理记录不规范 体温单漏项/不规范
例数
13 10
不合格率
16.67% 12.82%
10
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
设置护理文书书写模板
11
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
组织全科人员进行护理文件书写规范知识培训
12
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
新入职及书写错误率高的护士一对一带教工作
PDCA之提高护理病例书写质量
进步护理文件书写质量一、发明问题：护理病例书写质量降低,依据三甲评审条目 5.3.11,要按照《病历书写根本规范》书写护理文件,按期质量评价并且有追踪评价和中断改良一、近况查询拜访剖析进程：注：九月份每日抽查在架病历4份,共检讨在架病例120次（包含反复病历）2.预期目的：进步在架病历中护理文件书写质量,完美率≥98%;3.原因剖析：①护理记载单写满一页再打印,不在班上的人员无法实时签名;②护士不看重护理文件的书写,仅仅忙于治疗;③各分担病历的护士没实时完美所管病历,检讨病历不细心;④N1N0级护士对应用电子病历体系不敷熟习;⑤质控护士没有起到督促感化4.鱼骨图解析：三.拟定改良计划1.改良目的：十月份护理文件书写完美率力争达到100%,及格率达到95%2.改良措施：①护理记载单实时打印,每班写完随即打印出写好的病历并签字;②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单,打印满一周的体温单,下班前检讨有无漏项;③高年资护士针对可是情形制订本科室护理记载单模板;④增强对低年资护士所管病历质控,对于产生较多较轻微问题在周会上重点强调,请求全科引起看重;⑤成立以高年资护士及质控护士构成的护理文件质控小组,每日抽查2—4份病历;⑥树立《护理文件检讨缺点登记本》,有护理文件质控小组负责缺点登记,各当班护士实时翻阅并校勘错误2..10.8科会对《护理文件书写规范》进行再次培训,并选出护理文件质控小构成员（毛翔.李剑.张艳红）注：十月中下旬每日抽查在架病历4份,共检讨在架病例60次（包含反复病历）护理文件质控中断改良前后比较见下图六.小结.再优化：1.在架病历护理文件书写完美率大幅进步;2.按期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训;3.工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象,此点可以中断PDCA进行中断改良。
PDCA在护理质量持续改进中的应用 ppt课件
ppt课件
12
现状分析
• 抽查2015年6月份 90份电子体温单，结果发现有 48 份体 温单有问题，不合格率为 53 %，其中主要问题有：16点 体温漏输入，换页时漏输入体重血压，医嘱测血压而体温 单漏记，漏输入出入量，新病人早晨8点体温漏输入等。
ppt课件
13
原因分析
。 1.护理人员对电子体温单绘制的重要性认识不足，主观能动性欠缺，自我保护 意识薄弱，导致新病人入院时体温脉搏，体重血压等基本项目填写缺陷，护理 人员忙，电脑绘制不及时，容易遗忘，护理人员对正确绘制体温单掌握不熟练， 特别是年轻护士，核对医嘱不认真，没有做到班班核对交接，责任人未到人， 质控小组检查不及时。
5
护理质量的循环管理：
• 1、护理质量管理是医院质量管理工作中的一个 重要组成部分是医院管理的一个子系统。
• 2、护理质量管理又是一个重点的质量管理系统 。护理质量管理是医院管理大循环中的一个小 循环，组成了医院管理的大循环。
• 3、PDCA循环是一个不断发现质量问题，不断 改进质量，不断提高质量的过程。循环结果无 论是成功还是教训都是一个管理周期。
ppt课件
3
新一轮等级医院评审工作要求运用PDCA管理工具 医院等级评审标准与PDCA
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
安全达标 一般水平以上 一般水平 一般水平以下
有改进 有成效
PDCA
有监管 有结果
PDC
有制度 有执行
PD
有制度 未执行
仅P或全无
ppt课件
4
护理质量持续改进
理顺、理清、理明
ppt课件
ppt课件
28
提高体温单录入的正确率品管圈成果汇报书ppt模板
成立日期：2018年06月1日 平均年龄： 岁 辅导员：
所属单位： 疼痛·康复医学科
平均工作年限： 年
圈 员：
主要工作：提高体温单录入的正确率
活动时间：2018年06月15日-2019年5月30日
太极圈成员组成
姓名 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某
圈徽释义
双红心代表我们呵护、守护着患者的心血管 内科，跳动的心脏，生命。 心电图波形体现心血管的特色，通过我们用 真心、爱心和医术维护生生不息的生命。
——时间就是生命
选题背景
围绕科室经常出现的问题，结合科室工作特点，小组成员共提出 5个需要解决的质量问题。 1.加强患者的健康教育 2.提高微量泵安全使用率 3.降低住院患者口服药物漏服发生率 4.完善交班报告的连续性、完整性 5.提高患者的满意度
选题意义
对患者而言： 提高患者的用药安全，减少 患者痛苦，减轻患者因滴速 不匀导致的紧张情绪，提高 患者满意度。
对医院而言： 提升社会美誉度，体现医院人 文本质，创医院服务特色品牌， 有利于医院的不断发展。
提高微量泵安全使用率
对科室而言： 积极响应优质护理活动，减 少护患纠纷，保证患者安全。
对同仁而言： 提升护士专业护理水平，提高 工作效率和质量，保证护士执 业安全。
计划拟定（甘特图）
活动 类型
步骤
2015年11月 2018年12月 2018年1月
2018年2月
2018年3月
2018年4月
2018年5月
时间 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
周周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周
提高体温单书写合格率pdca剖析
D
实施
体温单监控
（4）质控小组每周将存在的问题统 计归纳，在晨会上进行反馈。
LOREM LOREM
（5）加强科室团结合作，形成互 相监督，及时互相纠正，提高体温 单书写的合格率。 （6）同种错误累计超过两次者，指 导老师对当事人进行一对一的指导 培训。
2019/1/7
D
实施 设备耗 材
加强与信息科的沟 通联系，及时发现 系统中的操作问题
2019/1/7
D
实施
体温单监控
（1）质控小组每日检查体温交接本 的记录是否正确。
LOREM LOREM
（2）质控小组每天抽查2-4份病例 中体温单的书写质量，有缺项遗漏 者，及时记录于科室质量控制检查 表上，督促改正。 （3）当班护士每日下班前检查所负 责病人的体温单，有错误及时改正。
2019/1/7
2019/1/7
C
检查
2019/1/7
PDCA循环
Action
A
处理
2019/1/7
总结
2019/1/7
总结
01
03
我科通过QCI小组，制 定电子体温单绘制各项 流程、通过培训，更新 护理人员知识结构。
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.
干扰多
交班本不能定 点放置
制度流程
简化流程 流程不够具体
体 温 单 书 写 不 规 范
环
法
PDCA循环
2019/1/7
PDCA循环
Plane
P
计划
2019/1/7
P
计划甘特图
2016年3月
3 周 4 周 5 周 6 周
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写合格率PDCA提高护理文件书写规范率持续改进背景：根据《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》，护理文件的质量需要定期评价和持续改进。
因此，为确保护理文件书写规范，本科在2015年第一季度进行了科内护理文件质量监控。
现状调查：在2015年第一季度，本科通过抽查在架病历和出院病历162例，发现护理文件书写存在的主要问题有：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
其中，不合格率最高的是体温提前录入和未及时完成病历，分别为10.49%和9.26%。
原因分析：护理文件书写不规范的原因主要包括：医护人员对电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；电子病历系统不完善、计算机数量相对不足；工作环境嘈杂、工作繁重易分心等。
计划：为提高护理文件书写规范率，本科制定了以下计划：整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因；规范护理文件书写，全科实施并督察；组织护理人员培训研究护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规；合理排班，有听班，保证人力资源相对充足；合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
同时，护士长和责任组长需要加强督查工作。
1.强化医护沟通，确保医生病程记录与护理记录一致2.加强护理人员培训，提高记录准确性和时效性3.严格执行查对制度，避免误记、漏记4.护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控主要原因：医护记录不一致对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：2015.04.01—06.30实施地点：对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：医护记录不一致问题由改善前的例/季度12例/季度降至3护理文件质量控制改进方案为了解决医护记录不一致的问题，我们制定了以下对策：1.护士加强执行查对制度，确保医嘱、病历等记录无误。
体温单PDCA计划书
体温单PDCA计划书引言体温单是一种记录患者体温变化的重要工具。
它对于监测患者体温的变化、判断患者健康状况、以及评估治疗效果都具有重要意义。
然而，传统的体温单往往存在着信息不完整、记录不准确等问题，从而影响了医疗质量和患者的治疗效果。
为了改善现有的体温单问题，我们计划采用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环，进行体温单的改进和优化。
本计划书将详细介绍我们的PDCA计划。
1. 计划（Plan）针对现有体温单存在的问题，我们制定了以下改进目标和计划：1.1 改进目标•提高体温单的信息完整性，确保记录内容全面准确•优化体温记录的布局和格式，使其更易于阅读和理解•引入数字化技术，提高数据的记录和管理效率•增强体温单的可视化能力，便于医护人员对患者体温变化的监测和判断1.2 改进计划•设计新的体温单模板，包括记录项目、布局、字体大小等方面的优化•导入数字化技术，研发体温记录App，实现电子化记录•将电子化的体温记录与医院信息管理系统相连接，实现数据的自动上传和管理•设计数据可视化界面，使医护人员能够直观地查看和分析体温数据2. 执行（Do）在执行阶段，我们将按照计划逐步进行改进和实施：2.1 设计新的体温单模板我们将组织专业的医务人员和信息技术人员共同参与体温单模板的设计。
在设计过程中，我们将充分考虑患者和医护人员的需求和意见，确保新的体温单模板既方便患者记录体温，又方便医护人员查阅和分析数据。
2.2 开发体温记录App我们将聘请专业的软件开发团队，开发一款适用于智能手机和平板电脑的体温记录App。
该App将具有用户友好的界面和操作，能够记录患者的体温数据，并实现数据的自动备份和上传。
2.3 连接医院信息管理系统我们将与医院信息管理系统的开发团队合作，确保体温记录App与医院信息管理系统能够相互连接。
这样，体温数据将自动上传到医院系统，并与患者的其他数据进行关联和整合。
2.4 设计数据可视化界面为了方便医护人员查看和分析患者的体温数据，我们将设计一套数据可视化界面。
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目录
01
02
03
04
问题聚焦
现状与 原因
PDCA循 环
总结
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
问题聚焦
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
D 实施
体温单监控
（1）质控小组每日检查体温交接本 的记录是否正确。
（2）质控小组每天抽查2-4份病例 中体温单的书写质量，有缺项遗漏 者，及时记录于科室质量控制检查 表上，督促改正。
LOREM LOREM
体温单书写不规范统计表
项目
例数
T、P记录次数符合不要求
8
入量、排出量记录有漏项
4
血压、身高、体重栏缺项
2
百分比 57.14% 85.71% 100.00%
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
C 检查
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
D 实施
科室人员培训
体温单监控
DO
环境条件
设备耗材
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
D 实施 科室人员培训
（1）每个人自学《病例书写规范》 第2版。 （2）科室对体温单书写的统一培训， 及时掌握知识。 （3）科室制定体温单交接的相关规 定，并组织学习。 （4）对新护士、轮转护士实行一对 一带教培训，讲授书写标准，经书写 考核合格后方可单独书写。
接。
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
PDCA循环
Check C
检查
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。存在缺陷项为：T、P 记录次数符合不要求8例；入量、排出量记录有漏项有4 例；血压、身高、体重栏缺项2例。
LOREM LOREM
（6）同种错误累计超过两次者，指 导老师对当事人进行一对一的指导 培训。
2020/3/26
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D 实施
设备耗 材
加强与信息科的沟 通联系，及时发现 系统中的操作问题
环境条 件
将交接本定点放置， 便于更好的工作衔
PDCA循环
2020/3/26
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PDCA循环
Plane
P
计划
2020/3/26
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P 计划甘特图
月份 2016年3月
4月
5月
6月
周次
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 负责人
现状与原因
2020/3/26
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现状与原因
2016年3月21-27日，抽查我科运行病历50例。 计算公式：体温单书写不规范率=（书写不规 范病例数÷抽查病例数）×100%=（37÷50） ×100%=74%
2020/3/26
小组建立
王文玲
人员分工
王文玲
拟定计划 把握现状 解析
QCI小组
蒋霞 孟 婷
QCI小组
对策拟定
QCI小组
对策实施
全体人 员
效果确认
QCI小组
成果比较
翟纯纯
标准化
QCI小组
2020/3/26
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PDCA循环
DO
D
实施
2020/3/26
问题聚焦
2015年3月份病历书写规范第二版的出台， 对病历书写和病历管理提出了新的要求。 三甲评审条款5.3.11规定，按照《病例书写 基本规范》要求书写护理文书，对护理文 书的质量有追踪评价和持续改进。
2020/3/26
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料
人
新系统性能不 稳定
设备耗材
护士对电子
病历的使用 护士不熟悉病
不熟练
历书写规范
护理人员
自我保护 意识薄弱
法律意识 病情
不强
不熟悉
干扰多
交 班 本不能定 点放置
环
制度流程
简化流程 流程不够具体
年轻护士 未培训
流程执行不 到位
法
为 何 体 温 单 书 写 不 规 范
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1
体温突然上升或下降未复测
1
百分比
40.54% 18.91% 16.21% 13.51%
5.4% 2.7% 2.7%
2020/3/26
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现状与原因
2020/3/26
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现状与原因
体温单书写不规范统计表
项目
例数
T、P记录次数不符合要求
15
40-42℃内容填写不规范、实际不相符
7
入量、排出量记录有漏项
6
血压、身高、体重栏缺项
5
外出病人回病房后T未及时补测绘制
2
灌肠、留置尿管等使用符号不规范
（3）当班护士每日下班前检查所负 责病人的体温单，有错误及时改正。
2020/3/26
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D 实施
体温单监控
（4）质控小组每周将存在的问题统 计归纳，在晨会上进行反馈。
（5）加强科室团结合作，形成互 相监督，及时互相纠正，提高体温 单书写的合格率。
PDCA循环
Action A
处理
2020/3/26
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总结
2020/3/26
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