上消化道穿孔

上消化道穿孔

定义：消化道穿孔是由于不同诱因导致胃内容物外溢至腹膜腔而引起的化学性腹膜炎称消化道穿孔。

消化道穿孔的诱因：

1.最常见的原因是消化性溃疡，是溃疡病患者最严重的并发症之一，病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而酸性物质的增加会使胃部的溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而因诱发胃穿孔。

2.酗酒、进食刺激及粗糙性食物

3.情绪波动，过度劳累

4.服用某些药物（如类固醇，激素，阿司匹林等）

急性穿孔后——胃酸、胆汁、胰液和食物——腹腔——化学性腹膜炎——化脓性腹膜炎（6～8小时后）。十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部，胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯。十二指肠溃疡穿孔远较胃溃疡穿孔多见，但胃溃疡穿孔一般较十二指肠穿孔为大。它起病急、病程重、变化快，常需要紧急处理，治疗不及时就可导致死亡。

症状：

1.腹痛

突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。

2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。

3.恶心、呕吐

约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。

4.其他症状：发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。

检查

1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。

2. 诊断性腹腔穿刺可抽出含胆汁或食物残渣的脓性液体，诊断结果较为明确。

3.X线可见上腹部有游离气体。此外还有B超，CT检查也可以帮助疾病。上消化道急性穿孔期禁忌胃镜检查

消化道穿孔需与以下症状相互鉴别：

1.上消化道出血：由溃疡病引发的上消化道出血也较常见，它以呕血和黑粪为主，常伴有血容量不足的临床表现，也是常见的急症。

2.消化道狭窄：由炎症等引发的消化道狭窄，它主要有吞咽困难的症状，严重者不能进食。

3.消化道激惹：消化道激惹又称肠易激综合征。指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征。

治疗：

一.保守治疗：

（1）一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔

（2）穿孔已超过24小时

（3）胃十二指肠造影证实穿孔已封闭

（4）无出血及恶变等并发症

1.给予禁食，胃肠减压，以免食物与胃肠分泌液流入腹腔，不利于穿孔的闭合。

2.输液应用抗生素，抗炎治疗，应用奥美拉唑等抑制胃酸保护胃粘膜的药物，补充水电解质等支持治疗。

3.在未确诊前不可滥用止痛药物，禁食禁水禁热敷，以免掩盖和加重病情。

4.在治疗过程中，要严格观察病人，如果腹痛明显减轻，腹壁压痛，腹肌紧张开始局限于上腹部，肠鸣音恢复或有排气，排便，说明治疗有效果，如果治疗6--8小时候，症状体征不见好转反而加重，需要立即手术治疗。

5.老年人由于各器官的功能减退，对有害物质的刺激反应能力差。所以，发生穿孔时临床症状不典型，往往在病情较严重时，患者不一定出现典型的腹膜炎体征，血白细胞及其中性不一定增高。常给患者本身产生一定的错觉，导致就诊晚，因此老年上消化道溃疡穿孔并发症多，死亡率高。

二.手术：

一旦确诊，大多须立即手术，特别像饱餐后的穿孔，常合并有弥漫性腹膜炎，需在6－12小时内进行急诊手术。

手术方式一般有：穿孔修补手术，胃大部分切除手术等，现在的微创手术年代，采用腹腔镜微创手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔，病人痛苦少、并发症低、疗效和开腹手术相当，在确诊的同时完成治疗，避免因误诊而对病人造成更大的创伤。

三.术后护理

1.根据手术方式及麻醉方式安置体位，固定好各种管道，防脱落。若为硬膜外麻醉应平卧4～6h，若为全麻在患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。血压平稳后取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛

2.密切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。

3.胃肠减压护理：保持胃肠减压通畅，减少胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态，有利于吻合口早日愈合。胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐水10～20ml 反复冲洗胃管致其通畅;密切观察引流管颜色及性质：记录引流量，胃大切多在24小时内有陈旧性血液流出，24～48小时转为草绿色胃液，做好口腔护理，做好健康指导。仔细讲解胃管的作用及留置的时间，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不良后果。

4.腹腔引流管的护理

腹腔引流管要妥善固定，避免牵拉、受压、打折。保持其通畅,以利于腹腔渗出液积聚于盆腔最低位和引流，同时也可减少毒素的吸收。术后24h 注意观察有无内出血的征兆，一般术后引流量≤50ml，淡红色，多为术中冲洗液。每日更换引流袋防止逆行感染，同时利于观察。

5.由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系，饮食要少食多餐，循序渐进。术后72 小时肠蠕动恢复可拔除胃管，当日可少量饮水。第2 日进全流食50～80ml/次，第3日进全流食100～150ml/次，腹部手术后的患者多有肠胀气，避免可导致胃肠胀气的食物，牛奶中含有较多脂肪和酪蛋白，在胃肠内不易消化，发酵后可产生气体，使肠胀气加重，不利于肠蠕动功能的恢复。以蛋汤、菜汤、藕粉为好。第6 日进半流全量，术后10～14 天进干饭。2 周后恢复正常饮食。

6.术后并发症的观察：

1术后出血：严密观察生命体征变化，腹腔内出血常表现为失血性休克表现，伴腹胀，压痛、反跳痛等腹膜刺激症，因此要严密观察腹部情况

2感染：注意体温变化。饱餐后的胃、十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3～5 天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。