1. 高血压全程管理工作方案
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落实长期处方服务
在县级以上医疗机构临床专家的指导下，签约乡村医生为患者开具长期处方 开具条件：病情稳定、依从性较好的患者 长期处方的药量：增加单次配药量，原则上可开4-8周的药品量 注意事项：注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊
等用药安全信息。
高血压患者签约服务管理
主动筛查率（基层医疗机构） 社区主动筛查的人数/35岁及以上社区常住居民
发现途径—全民健康信息平台
工作流程
1. 各级医疗机构上传高血压患者诊疗信
息到全民健康信息平台； 2. 通过智能分拣系统与建档机构匹配，并
将患者信息推 送至相应机构进行管理； 3. 如患者无健康档案或无法与建档机构匹
配，则将患者信息推送至公共列表供基 层机构认领。 4. 若无基层机构认领，则县级疾控机构负 责核对患者信息并推送至相应机构管理。
三级管理
• 高危/极高危高血压患者 • 至少1个月随访1次 • 监测病情控制情况，重点
是加强规律降压治疗，注 意药物疗效和副作用，强 调靶器官损害的检出干预 以及急性心脑血管事件的 早期监测和处理 • 有针对性健康教育和行为 干预技能指导。
随访具体内容
评估患者是否存在危急情况 血压水平 治疗措施 用药情况 不良反应 体重、心率 吸烟、饮酒、运动、摄盐等生活方式变化情况 靶器官损害和临床疾患
予以转诊，并在两周内随访。
利用信息化手段，实现高血压实时动态管控
基层医生要帮助签约对象学会使用健康甘肃APP和微信公众号，让患者学会在线签约、在线进 行健康状况评估、查看健康档案、查看就诊及随访信息，使用用药提醒功能、查看健康指导， 进行在线血压监测，与签约医生进行健康咨询和交流互动。
高血压患者签约服务管理
发现途径—首诊测血压
首诊测量血压
测压机构：各级医疗机构、基层医疗卫生机构 测压对象：本年度在该医疗机构、基层医疗机 构首次就诊的35岁及以上的居民。 工作流程 在慢病系统中登记筛查信息，对于血压值异常的 居民系统提示进行疑似患者测量血压。 首诊测压异常的人群，若非同日三次测量的血压 值异常，系统自动提示其进一步确诊。若确诊为高 血压管理人群，系统自动纳入管理。 首诊测血压率（综合医院、基层医疗机构）
血压分级（1、2、3级）
类别
收缩压
舒张压（DBP）
Fra Baidu bibliotek
（SBP)mmHg mmHg
1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 正常
140≤SBP<160 90≤DBP<100
160≤SBP<180 100≤DBP<110
180≤SBP
110≤DBP
SBP<140
DBP<90
心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）
分层
高危、很高危、 高/很高危、中/高危
中危
低危
三级
√
管理
二级 管理
一级 管理
√ √
05 分级管理
甘肃省卫生健康委员会
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
分级管理
分级随访管理 非药物干预 药物治疗 自我管理 血压控制目标与评估 双向转诊
随访方式
县级疾控机构主动发挥技术指导作用
组建并完善慢性四病管理专家团队； 对县区家庭医生签约内容、履约情况、建档立卡贫困患者“一人一册”的制定落实
等情况进行技术指导； 督促县级医院、基层医疗卫生机构和乡村医生规范履约，做实做细签约服务各项任
务。
高血压患者签约服务管理
考核指标
签约团队的完善情况； 辖区内高血压筛查工作的完成情况，尤其是建档立卡贫困患者的筛查情况； 高血压患者签约服务完成情况和防治“一人一策” 制定情况； 高血压患者管理卡和管理台账的建立情况； 长处方服务落实情况； 卫生健康部门指导和督导考核情况；
2. 规范35周岁及以上常住人群健康管理，动态掌握健康信息，提高人群血压知晓率； 3. 识别高血压高危人群，针对危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压发生； 4. 早期发现和诊断高血压患者，提高高血压的早诊早治率；加强高血压患者心血管危险
评估，注重随访管理质量和效果，提高规范管理率和血压控制率，减少或延缓并发症 的发生； 5. 加强高血压综合防治督导指导，规范开展质量控制与信息管理，提高社区卫生服务机 构高血压综合防治的能力与水平。
面访
门诊随访 入户随访
电话随访
随访完成率：已完成随访人数/应完成随访的患者人数 规范随访率：按随访要求（完整、准确）完成随访人
数/已管理的患者人数
利用手机APP,实现在线签约、在线患者管理
网络随访
在医生的指导下，有条件的中青年人可用 网络完成随访
公众端自填
分级随访管理
一级管理
二级管理
• 低危高血压患者，
考核指标：建档率 规范建档率
建立高血压患者专项档案
对各种途径确诊的高血压患者，应在1周内完成建档工作； 并按要求进行临床评估（可参照患者近期临床检验结果）； 根据高血压分级和预后危险因素进行危险分层，为患者确定治疗控制方案， 实行分级管理。
04 初次评估
甘肃省卫生健康委员会
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
家庭自测血压
02 家庭医生签约服务管理
甘肃省卫生健康委员会
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
高血压患者签约服务管理
建立家庭医生签约服务团队
1名村级医生 1名乡级医生 1名县级医生
签约每一级至少一人，但不限于一人； 明确各级团队成员职责；
规范履约
规范提供基本医疗服务 规范提供基本公共卫生服务 做好患者筛查 对高危人群和患者实行分类管理 制定个性化服务方案
• 原则上每年开展1次危险 因素评估，根据评估结果 分类管理
高血压患者
•分级随访管理 •药物干预 •非药物干预 •自我管理
01 患者发现
甘肃省卫生健康委员会
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
发现途径
首诊测量血压 各医疗卫生机构确诊的高血压患者 社区主动筛查 健康档案 健康体检 社区血压测量点 全民健康信息平台筛查发现的高血压患者 家庭自测血压
03 建立高血压患者专项档案
甘肃省卫生健康委员会
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
建立高血压患者专项档案
对新确诊或各种方式发现的高血压患者，为其建立高血压专项档案。 建档内容：
患者基本信息 高血压类型、确诊时间 家族史 生活方式
测量信息（身高、体重、腰围、血压等） 并存的临床情况 近期治疗情况 信息来源等信息
对患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
随访管理级别的调整
对初次纳入管理的高血压患者，根据高血压分级和预后的危险分层确定管理级 别进行管理； 患者管理级别每年调整1次，如患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压 相关疾病时，应及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理； 遇危险分层困难者，应请上级医院专家会诊，确定管理级别进行管理。
新纳入管理的高血压患者
评估的主要内容
血压分级 心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 自我管理效能
评估完成率：已初次评估人数/纳入管理的患者数 评估准确性：准确评估人数/已完成评估的人数
高血压评估规则（首次评估）
血压分级
（自动计算）
+
心血管危险分层
（自动计算）
分组
（自动计算）
随访计划
（自动计算）
发现途径—其它途径
社区血压测量点
利用社区特定场所，如自助检测点、健康小屋、 在社区、药店、老年活动中心等场所设置血压测量点， 提供环境支持，增加检出机会。
健康档案
通过建立居民健康档案时对血压的测量及相关询问，发现高血压患者。
健康体检
单位组织的健康体检或各类从业人员体检时检出，特别是无症状高血压患者。
协同报病率（综合医院、基层医疗机构） =报告患病人数/诊疗发现的患者人数
发现途径—社区主动筛查
筛查机构：基层医疗卫生机构 对象：35岁及以上的社区常住居民 流程：基层工作人员对本辖区常住居民主动进 行高血压筛查并在系统中登记筛查信息，对于符 合高血压高危人群管理标准的居民，系统自动转 入高危人群管理；对于血压值异常的居民系统提 示进行疑似测压。 若非同日三次测量的血压值异常，系统自动提示 其进一步确诊。若确诊为高血压管理人群，系统 自动纳入管理。
初次评估
新纳入管理的高血压患者，进行全面评估，根据评估的结果，确定管理计划。
判断是否有靶器官损害
判断是否有继发性高血压的可能 进行心血管综合危险度评估，确定是否要干预其他心血管危险因素 给予生活方式指导和药物治疗 制定下一次随访日期 建议家庭血压监测
初次评估
评估对象
• 至少3个月随访1次
• 监测病情控制情况，以健 康教育和非药物干预为主， 初诊患者非药物治疗3个 月血压高140/90mmHg 开始进行药物治疗
• 中危高血压患者 • 至少2个月随访一次 • 监测病情控制情况，以
健康教育和用药指导为 重点，强调靶器官损害 的早期筛查和检出 • 有针对性进行行为干预 技能和规范用药指导；
高血压全程管理工作方案
甘肃省卫生健康委员会
HEALTH COMMISSIO·N OF GANSU PROVINCE 2019年10月
内容提要
工作目标 高血压全程管理工作流程
高血压患者筛查发现 家庭医生签约服务管理
建立专项档案 首次评估 分级管理 年度评估 转归管理
工作目标
1. 加强健康教育和健康促进，普及高血压防治知识技能，提高人群健康意识，控制行为 危险因素；
人群分类管理
一般人群
• 年龄35周岁及以上的常住 人口为重点；
• 组织开展多种形式的健康 教育；
• 规范建立居民健康档案并 实施动态管理，建议至少 每2年测量1次血压。
高危人群
• 每半年至少进行1次随访 管理。给予个体化生活方 式的指导，开展危险因素 干预与评估，至少每半年 测量1次血压。
• 高危人群每两年进行1次 较全面的健康检查
发现途径—诊疗发现
诊疗发现的高血压患者
机构：各级医疗机构、基层医疗卫生机构 对象：诊疗过程中发现的高血压患者。 流程：基于院内HIS确诊的患者，通过业务协同 平台判断该患者是否纳入慢性病管理，并及时将患 者基本信息（姓名、身份证、联系方式、居住地 址）、诊断信息（ICD-10编码、确诊日期）、就 诊医疗机构及医生等信息推送至系统，系统按照属 地化优先管理原则分拣至相应的基层医疗卫生机构
根据患者存在的危险因素、靶器官损害和临床疾患，可定期或不定 期进行血压测量
随访频次
管理满一年的高血压患者根据血压控制情况和心血管危险分层重新确定下年 度高血压患者随访计划
重点组（三级）：每个月至少随访1次； 好转组（二级）：每2个月至少随访1次； 稳定组（一级）：每3个月至少随访1次。
分类干预
对于辖区筛查确诊的高血压、糖尿病患者在确 诊后30日内签订家庭医生签约服务团队
高血压患者签约服务管理
做好高血压患者健康管理工作
对辖区内35岁及以上的常住居民开展高血压筛查，视情况及时转诊或随访评估。 对发现的高危人群，开展有针对性的健康教育和健康指导，至少测量两次血压。 对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和规范治疗 对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，及时
对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下 一次随访时间；
对第1次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要 时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访；
对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并 发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况；
危险因素或病史
SBP<140且 DBP<90
1级高血 2级高血 3级高血
压
压
压
无 1~2个危险因素
-低危
≥3个危险因素或靶器 中/高危 官损坏
并存的临床情况
高/很高危
低危 中危 高危
中危
高危
中/高危 很高危
高危
很高危
很高危 很高危 很高危
高血压评估规则（首次评估）
分组：三级（每个月至少随访一次）、二级管理（每两个月至少随访一次）、一级管理（每三个月至少随访一次）
在县级以上医疗机构临床专家的指导下，签约乡村医生为患者开具长期处方 开具条件：病情稳定、依从性较好的患者 长期处方的药量：增加单次配药量，原则上可开4-8周的药品量 注意事项：注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊
等用药安全信息。
高血压患者签约服务管理
主动筛查率（基层医疗机构） 社区主动筛查的人数/35岁及以上社区常住居民
发现途径—全民健康信息平台
工作流程
1. 各级医疗机构上传高血压患者诊疗信
息到全民健康信息平台； 2. 通过智能分拣系统与建档机构匹配，并
将患者信息推 送至相应机构进行管理； 3. 如患者无健康档案或无法与建档机构匹
配，则将患者信息推送至公共列表供基 层机构认领。 4. 若无基层机构认领，则县级疾控机构负 责核对患者信息并推送至相应机构管理。
三级管理
• 高危/极高危高血压患者 • 至少1个月随访1次 • 监测病情控制情况，重点
是加强规律降压治疗，注 意药物疗效和副作用，强 调靶器官损害的检出干预 以及急性心脑血管事件的 早期监测和处理 • 有针对性健康教育和行为 干预技能指导。
随访具体内容
评估患者是否存在危急情况 血压水平 治疗措施 用药情况 不良反应 体重、心率 吸烟、饮酒、运动、摄盐等生活方式变化情况 靶器官损害和临床疾患
予以转诊，并在两周内随访。
利用信息化手段，实现高血压实时动态管控
基层医生要帮助签约对象学会使用健康甘肃APP和微信公众号，让患者学会在线签约、在线进 行健康状况评估、查看健康档案、查看就诊及随访信息，使用用药提醒功能、查看健康指导， 进行在线血压监测，与签约医生进行健康咨询和交流互动。
高血压患者签约服务管理
发现途径—首诊测血压
首诊测量血压
测压机构：各级医疗机构、基层医疗卫生机构 测压对象：本年度在该医疗机构、基层医疗机 构首次就诊的35岁及以上的居民。 工作流程 在慢病系统中登记筛查信息，对于血压值异常的 居民系统提示进行疑似患者测量血压。 首诊测压异常的人群，若非同日三次测量的血压 值异常，系统自动提示其进一步确诊。若确诊为高 血压管理人群，系统自动纳入管理。 首诊测血压率（综合医院、基层医疗机构）
血压分级（1、2、3级）
类别
收缩压
舒张压（DBP）
Fra Baidu bibliotek
（SBP)mmHg mmHg
1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 正常
140≤SBP<160 90≤DBP<100
160≤SBP<180 100≤DBP<110
180≤SBP
110≤DBP
SBP<140
DBP<90
心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）
分层
高危、很高危、 高/很高危、中/高危
中危
低危
三级
√
管理
二级 管理
一级 管理
√ √
05 分级管理
甘肃省卫生健康委员会
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
分级管理
分级随访管理 非药物干预 药物治疗 自我管理 血压控制目标与评估 双向转诊
随访方式
县级疾控机构主动发挥技术指导作用
组建并完善慢性四病管理专家团队； 对县区家庭医生签约内容、履约情况、建档立卡贫困患者“一人一册”的制定落实
等情况进行技术指导； 督促县级医院、基层医疗卫生机构和乡村医生规范履约，做实做细签约服务各项任
务。
高血压患者签约服务管理
考核指标
签约团队的完善情况； 辖区内高血压筛查工作的完成情况，尤其是建档立卡贫困患者的筛查情况； 高血压患者签约服务完成情况和防治“一人一策” 制定情况； 高血压患者管理卡和管理台账的建立情况； 长处方服务落实情况； 卫生健康部门指导和督导考核情况；
2. 规范35周岁及以上常住人群健康管理，动态掌握健康信息，提高人群血压知晓率； 3. 识别高血压高危人群，针对危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压发生； 4. 早期发现和诊断高血压患者，提高高血压的早诊早治率；加强高血压患者心血管危险
评估，注重随访管理质量和效果，提高规范管理率和血压控制率，减少或延缓并发症 的发生； 5. 加强高血压综合防治督导指导，规范开展质量控制与信息管理，提高社区卫生服务机 构高血压综合防治的能力与水平。
面访
门诊随访 入户随访
电话随访
随访完成率：已完成随访人数/应完成随访的患者人数 规范随访率：按随访要求（完整、准确）完成随访人
数/已管理的患者人数
利用手机APP,实现在线签约、在线患者管理
网络随访
在医生的指导下，有条件的中青年人可用 网络完成随访
公众端自填
分级随访管理
一级管理
二级管理
• 低危高血压患者，
考核指标：建档率 规范建档率
建立高血压患者专项档案
对各种途径确诊的高血压患者，应在1周内完成建档工作； 并按要求进行临床评估（可参照患者近期临床检验结果）； 根据高血压分级和预后危险因素进行危险分层，为患者确定治疗控制方案， 实行分级管理。
04 初次评估
甘肃省卫生健康委员会
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
家庭自测血压
02 家庭医生签约服务管理
甘肃省卫生健康委员会
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
高血压患者签约服务管理
建立家庭医生签约服务团队
1名村级医生 1名乡级医生 1名县级医生
签约每一级至少一人，但不限于一人； 明确各级团队成员职责；
规范履约
规范提供基本医疗服务 规范提供基本公共卫生服务 做好患者筛查 对高危人群和患者实行分类管理 制定个性化服务方案
• 原则上每年开展1次危险 因素评估，根据评估结果 分类管理
高血压患者
•分级随访管理 •药物干预 •非药物干预 •自我管理
01 患者发现
甘肃省卫生健康委员会
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
发现途径
首诊测量血压 各医疗卫生机构确诊的高血压患者 社区主动筛查 健康档案 健康体检 社区血压测量点 全民健康信息平台筛查发现的高血压患者 家庭自测血压
03 建立高血压患者专项档案
甘肃省卫生健康委员会
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
建立高血压患者专项档案
对新确诊或各种方式发现的高血压患者，为其建立高血压专项档案。 建档内容：
患者基本信息 高血压类型、确诊时间 家族史 生活方式
测量信息（身高、体重、腰围、血压等） 并存的临床情况 近期治疗情况 信息来源等信息
对患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
随访管理级别的调整
对初次纳入管理的高血压患者，根据高血压分级和预后的危险分层确定管理级 别进行管理； 患者管理级别每年调整1次，如患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压 相关疾病时，应及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理； 遇危险分层困难者，应请上级医院专家会诊，确定管理级别进行管理。
新纳入管理的高血压患者
评估的主要内容
血压分级 心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 自我管理效能
评估完成率：已初次评估人数/纳入管理的患者数 评估准确性：准确评估人数/已完成评估的人数
高血压评估规则（首次评估）
血压分级
（自动计算）
+
心血管危险分层
（自动计算）
分组
（自动计算）
随访计划
（自动计算）
发现途径—其它途径
社区血压测量点
利用社区特定场所，如自助检测点、健康小屋、 在社区、药店、老年活动中心等场所设置血压测量点， 提供环境支持，增加检出机会。
健康档案
通过建立居民健康档案时对血压的测量及相关询问，发现高血压患者。
健康体检
单位组织的健康体检或各类从业人员体检时检出，特别是无症状高血压患者。
协同报病率（综合医院、基层医疗机构） =报告患病人数/诊疗发现的患者人数
发现途径—社区主动筛查
筛查机构：基层医疗卫生机构 对象：35岁及以上的社区常住居民 流程：基层工作人员对本辖区常住居民主动进 行高血压筛查并在系统中登记筛查信息，对于符 合高血压高危人群管理标准的居民，系统自动转 入高危人群管理；对于血压值异常的居民系统提 示进行疑似测压。 若非同日三次测量的血压值异常，系统自动提示 其进一步确诊。若确诊为高血压管理人群，系统 自动纳入管理。
初次评估
新纳入管理的高血压患者，进行全面评估，根据评估的结果，确定管理计划。
判断是否有靶器官损害
判断是否有继发性高血压的可能 进行心血管综合危险度评估，确定是否要干预其他心血管危险因素 给予生活方式指导和药物治疗 制定下一次随访日期 建议家庭血压监测
初次评估
评估对象
• 至少3个月随访1次
• 监测病情控制情况，以健 康教育和非药物干预为主， 初诊患者非药物治疗3个 月血压高140/90mmHg 开始进行药物治疗
• 中危高血压患者 • 至少2个月随访一次 • 监测病情控制情况，以
健康教育和用药指导为 重点，强调靶器官损害 的早期筛查和检出 • 有针对性进行行为干预 技能和规范用药指导；
高血压全程管理工作方案
甘肃省卫生健康委员会
HEALTH COMMISSIO·N OF GANSU PROVINCE 2019年10月
内容提要
工作目标 高血压全程管理工作流程
高血压患者筛查发现 家庭医生签约服务管理
建立专项档案 首次评估 分级管理 年度评估 转归管理
工作目标
1. 加强健康教育和健康促进，普及高血压防治知识技能，提高人群健康意识，控制行为 危险因素；
人群分类管理
一般人群
• 年龄35周岁及以上的常住 人口为重点；
• 组织开展多种形式的健康 教育；
• 规范建立居民健康档案并 实施动态管理，建议至少 每2年测量1次血压。
高危人群
• 每半年至少进行1次随访 管理。给予个体化生活方 式的指导，开展危险因素 干预与评估，至少每半年 测量1次血压。
• 高危人群每两年进行1次 较全面的健康检查
发现途径—诊疗发现
诊疗发现的高血压患者
机构：各级医疗机构、基层医疗卫生机构 对象：诊疗过程中发现的高血压患者。 流程：基于院内HIS确诊的患者，通过业务协同 平台判断该患者是否纳入慢性病管理，并及时将患 者基本信息（姓名、身份证、联系方式、居住地 址）、诊断信息（ICD-10编码、确诊日期）、就 诊医疗机构及医生等信息推送至系统，系统按照属 地化优先管理原则分拣至相应的基层医疗卫生机构
根据患者存在的危险因素、靶器官损害和临床疾患，可定期或不定 期进行血压测量
随访频次
管理满一年的高血压患者根据血压控制情况和心血管危险分层重新确定下年 度高血压患者随访计划
重点组（三级）：每个月至少随访1次； 好转组（二级）：每2个月至少随访1次； 稳定组（一级）：每3个月至少随访1次。
分类干预
对于辖区筛查确诊的高血压、糖尿病患者在确 诊后30日内签订家庭医生签约服务团队
高血压患者签约服务管理
做好高血压患者健康管理工作
对辖区内35岁及以上的常住居民开展高血压筛查，视情况及时转诊或随访评估。 对发现的高危人群，开展有针对性的健康教育和健康指导，至少测量两次血压。 对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和规范治疗 对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，及时
对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下 一次随访时间；
对第1次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要 时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访；
对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并 发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况；
危险因素或病史
SBP<140且 DBP<90
1级高血 2级高血 3级高血
压
压
压
无 1~2个危险因素
-低危
≥3个危险因素或靶器 中/高危 官损坏
并存的临床情况
高/很高危
低危 中危 高危
中危
高危
中/高危 很高危
高危
很高危
很高危 很高危 很高危
高血压评估规则（首次评估）
分组：三级（每个月至少随访一次）、二级管理（每两个月至少随访一次）、一级管理（每三个月至少随访一次）