颈椎手术入路的临床应用
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颈袢分支 胸锁乳突肌
• 将气管、食管向内侧牵拉，颈动脉鞘向外侧牵拉，钝 性分离该间隙的结缔组织，直接到达椎前筋膜
• 甲状腺侧方与颈动脉鞘之间的间隙内可能有甲状腺中 静脉自内侧向外侧走行，故根据需要可将之结扎切断
• 一般情况下不需要结扎甲状腺下动脉
显露椎前间隙
• 显露到达椎前筋膜，在椎前进行钝性剥离，显露颈长 肌和前纵韧带
动度，有利于术中牵拉及手术操作，又利于病人对牵 拉的耐受性，减少术后喉头水肿及咳嗽的机率
术前准备
• 应用超声、CT 或MRI 对颈总动脉、颈内动脉硬化及血 流进行评估，为选择合适入路侧别做参考
• 检查颈部可耐受屈伸的程度，以评估麻醉插管及手术 时体位的选择
• 颈部较细长的病人较颈短者更易显露，瘦弱者其标志 清楚，切口较浅在，肥胖者则相反，故术前应根据病 人的这些特点准备合适深度的拉钩及手术器械
• 凸起的为椎间盘，凹陷的部位为椎体，当颈椎前方骨 赘存在时，这种凹凸则更加明显，可以根据骨赘的形 态特点协助定位
定位
• 应用定位针或用剪短的20号针头插入椎间隙 – 剪短的20号针头长度在1cm ，不能过长
• C形臂或拍片定位 – 一般侧位片就可以满足需要
定位
撑开椎间隙
• 确定手术节段后，将颈长肌剥离至椎体侧缘 • 根据需要显露上下二或三个节段椎体 • 沿椎体正中线平行与椎体终板拧入撑开用的固定针 • 放置撑开器撑开椎间隙
颈外静脉 颈阔肌
颈动脉鞘和气管食管之间间隙
• 向外侧牵开胸锁乳突肌内缘，找到胸骨舌骨肌及肩胛 舌骨肌，在胸锁乳突肌内侧缘部锐形切开筋膜，在此 深面即可触到搏动非常明显的颈动脉
• 根据需要将肩胛舌骨肌切断，将此肌向两侧牵开，显 示颈动脉鞘和气管、食管之间的间隙
分离切断肩胛舌骨肌
肩胛舌骨肌
可以切断颈袢分支
经 • 右侧入路的优点可以避免胸导管损伤，而左侧入路由
于胸导管在下颈椎和上胸椎的左侧走行，有可能造成 该结构损伤
手术入路侧别选择
• 对于手术入路侧别的选择还应根据病情的需要来决定 – 如一侧已手术过，则须选择另一侧 – 如病变在左侧偏重，则需优先考虑选择左侧，反之 亦然 – 一般右侧较为首选，因为便于操作
定位后安装撑开器
撑开器撑开椎间隙、分离颈长 肌
椎间隙 颈长肌
剥离颈长肌至椎体侧缘
颈长肌
颈长肌
切除椎间盘直至椎体后缘
植骨
去掉撑开器，使骨块嵌紧
安放钢板螺钉
放置引流条
注意问题
• 拉钩边缘圆钝，不能有锐缘 • 不要挫伤食管及咽后壁 • 间歇牵拉 • 动脉牵拉轻柔 • 注意血压、心率变化 • 避免电刀伤到动脉及食管
• 伴有关节突交锁的下颈椎骨折脱位，因为复位困难且 操作危险性大
• 颈前部存在感染灶 • 颈部接受放疗者 • 甲状腺肥大者或以前接受过甲状腺手术者相对禁忌
术前准备
• 皮肤清理 • 常规触摸甲状腺，选择左或右入路 • 推移气管训练 • 挤压颈部大血管询问病人有何不适并判断病人对刺激
的耐受程度 • 教会病人或家属自行训练，既可以增加气管食管的移
颈椎手术入路的临床应用
颈前入路
• 目的及意义 – 切除或清除病灶、减压、植骨融合 – 钢板螺钉内固定 – 恢复脊柱序列，重建稳定性 – 保护脊髓、神经根及椎动脉等重要结构
术前影像要求
• 颈椎正侧位片非常重要且必不可少 • 影像范围包括枕部全部颈椎及第一胸椎及第一肋骨 • 对于颈部短粗者，通过颈部牵引或双上肢向下牵引多
手术完成
缝合肌肉
术后拍片
联合入路
• 前路+后路 • 前路+锁骨上横口 • 前路+侧路 • 后路+横切口
前后联合入路病例
颈侧方经颈动脉鞘后外侧入路
• 目的及意义 – 颈椎的横突病变 – 颈神经根病变如神经纤维瘤 – 颈神经根椎管外卡压综合症 – 颈侧方入路可以很清楚地显露颈神经根及横突前后结节 – 优点是不显露气管、食管，麻醉易管理 – 目的在于切除肿瘤、神经根减压、减轻疼痛，保护脊髓、 神经根及椎动脉等重要结构
选择横切口还是纵切口？
• 横切口自胸锁乳突肌内缘中点至颈部中线，横切口注 意要和病变节段相对应，与颈部皮纹一致，术后美观， 不留疤痕， 适合单节段病变
• 对于多节段病变，横切口显露较困难 • 舌骨相当于C3水平，甲状软骨相当于C4、C5水平，环
状软骨相当于C6水平，可以根据此标志确定切口水平 及部位 • 纵切口需沿胸锁乳突肌内缘做斜形切口，这样可以获 得更广泛地显露 • 可上下延长，但术后切口瘢痕明显是其缺点
能满足要求 • 颈椎MRI片对于手术来说是必须的 • 但病灶定位一定要结合颈椎正侧位片
临床常见问题
• 只有MRI 而无X线片 • 颈椎正侧位片影像不合格 • 下颈椎不能显示 • 颈椎CT问题
适应证
• 不伴有关节突交锁的下颈椎骨折脱位 • 椎体结核 、肿瘤 • 颈椎间盘突出 • 神经根鞘瘤
禁忌证
手术步骤
• 用肾上腺素盐水沿切口进行皮肤皮下浸润 • 切开皮肤后即可见到颈阔肌 • 横行切开此肌纤维，亦可沿此肌纤维劈开然后向两侧
或上下游离，这样做的目的既可以扩大显露，又可以 保护皮瓣的血运 • 牵开或结扎颈浅静脉，如颈外静脉、颈前静脉 • 颈横神经及皮神经最好游离牵开不要切断
切开皮肤、颈阔肌
颈侧方经颈动脉鞘后外侧入路
• 适应证 – 原发性或继发性横突或神经根肿瘤 – 合并或不合并脊髓或神经根压迫者
麻醉
• 首选全麻 • 采取经鼻还是经口插管根据病情需要决定 • 原则是不能加重脊髓功能损害
体位
• 仰卧位，肩下垫枕，颈椎保持呈轻度过伸位置 • 头部是否转向对侧根据需要而决定，不必刻意要求
手术入路侧别选择
• 根据病灶位置、手术习惯、及有无甲状腺肥大等决定 右或左侧切口
• 左侧入路的优点是喉返神经损伤的危险较小 • 右侧入路的优点是操作方便，缺点是容易损伤喉返神
前入路举例
前入路举例
前入路举例
前入路举例
前入路举例
前入路举例
前入路举例
前入路举例
后侧入路
• 体位：多为俯卧位
可以侧卧位
后路关节突绞索病例
后路单开门椎管扩大成形术
患者，男，68岁
俯卧位
剥离肌肉
棘突打孔
门轴侧安放锚钉
固定线穿过棘突孔
wk.baidu.com
双侧开槽
一侧开门
• 将气管、食管向内侧牵拉，颈动脉鞘向外侧牵拉，钝 性分离该间隙的结缔组织，直接到达椎前筋膜
• 甲状腺侧方与颈动脉鞘之间的间隙内可能有甲状腺中 静脉自内侧向外侧走行，故根据需要可将之结扎切断
• 一般情况下不需要结扎甲状腺下动脉
显露椎前间隙
• 显露到达椎前筋膜，在椎前进行钝性剥离，显露颈长 肌和前纵韧带
动度，有利于术中牵拉及手术操作，又利于病人对牵 拉的耐受性，减少术后喉头水肿及咳嗽的机率
术前准备
• 应用超声、CT 或MRI 对颈总动脉、颈内动脉硬化及血 流进行评估，为选择合适入路侧别做参考
• 检查颈部可耐受屈伸的程度，以评估麻醉插管及手术 时体位的选择
• 颈部较细长的病人较颈短者更易显露，瘦弱者其标志 清楚，切口较浅在，肥胖者则相反，故术前应根据病 人的这些特点准备合适深度的拉钩及手术器械
• 凸起的为椎间盘，凹陷的部位为椎体，当颈椎前方骨 赘存在时，这种凹凸则更加明显，可以根据骨赘的形 态特点协助定位
定位
• 应用定位针或用剪短的20号针头插入椎间隙 – 剪短的20号针头长度在1cm ，不能过长
• C形臂或拍片定位 – 一般侧位片就可以满足需要
定位
撑开椎间隙
• 确定手术节段后，将颈长肌剥离至椎体侧缘 • 根据需要显露上下二或三个节段椎体 • 沿椎体正中线平行与椎体终板拧入撑开用的固定针 • 放置撑开器撑开椎间隙
颈外静脉 颈阔肌
颈动脉鞘和气管食管之间间隙
• 向外侧牵开胸锁乳突肌内缘，找到胸骨舌骨肌及肩胛 舌骨肌，在胸锁乳突肌内侧缘部锐形切开筋膜，在此 深面即可触到搏动非常明显的颈动脉
• 根据需要将肩胛舌骨肌切断，将此肌向两侧牵开，显 示颈动脉鞘和气管、食管之间的间隙
分离切断肩胛舌骨肌
肩胛舌骨肌
可以切断颈袢分支
经 • 右侧入路的优点可以避免胸导管损伤，而左侧入路由
于胸导管在下颈椎和上胸椎的左侧走行，有可能造成 该结构损伤
手术入路侧别选择
• 对于手术入路侧别的选择还应根据病情的需要来决定 – 如一侧已手术过，则须选择另一侧 – 如病变在左侧偏重，则需优先考虑选择左侧，反之 亦然 – 一般右侧较为首选，因为便于操作
定位后安装撑开器
撑开器撑开椎间隙、分离颈长 肌
椎间隙 颈长肌
剥离颈长肌至椎体侧缘
颈长肌
颈长肌
切除椎间盘直至椎体后缘
植骨
去掉撑开器，使骨块嵌紧
安放钢板螺钉
放置引流条
注意问题
• 拉钩边缘圆钝，不能有锐缘 • 不要挫伤食管及咽后壁 • 间歇牵拉 • 动脉牵拉轻柔 • 注意血压、心率变化 • 避免电刀伤到动脉及食管
• 伴有关节突交锁的下颈椎骨折脱位，因为复位困难且 操作危险性大
• 颈前部存在感染灶 • 颈部接受放疗者 • 甲状腺肥大者或以前接受过甲状腺手术者相对禁忌
术前准备
• 皮肤清理 • 常规触摸甲状腺，选择左或右入路 • 推移气管训练 • 挤压颈部大血管询问病人有何不适并判断病人对刺激
的耐受程度 • 教会病人或家属自行训练，既可以增加气管食管的移
颈椎手术入路的临床应用
颈前入路
• 目的及意义 – 切除或清除病灶、减压、植骨融合 – 钢板螺钉内固定 – 恢复脊柱序列，重建稳定性 – 保护脊髓、神经根及椎动脉等重要结构
术前影像要求
• 颈椎正侧位片非常重要且必不可少 • 影像范围包括枕部全部颈椎及第一胸椎及第一肋骨 • 对于颈部短粗者，通过颈部牵引或双上肢向下牵引多
手术完成
缝合肌肉
术后拍片
联合入路
• 前路+后路 • 前路+锁骨上横口 • 前路+侧路 • 后路+横切口
前后联合入路病例
颈侧方经颈动脉鞘后外侧入路
• 目的及意义 – 颈椎的横突病变 – 颈神经根病变如神经纤维瘤 – 颈神经根椎管外卡压综合症 – 颈侧方入路可以很清楚地显露颈神经根及横突前后结节 – 优点是不显露气管、食管，麻醉易管理 – 目的在于切除肿瘤、神经根减压、减轻疼痛，保护脊髓、 神经根及椎动脉等重要结构
选择横切口还是纵切口？
• 横切口自胸锁乳突肌内缘中点至颈部中线，横切口注 意要和病变节段相对应，与颈部皮纹一致，术后美观， 不留疤痕， 适合单节段病变
• 对于多节段病变，横切口显露较困难 • 舌骨相当于C3水平，甲状软骨相当于C4、C5水平，环
状软骨相当于C6水平，可以根据此标志确定切口水平 及部位 • 纵切口需沿胸锁乳突肌内缘做斜形切口，这样可以获 得更广泛地显露 • 可上下延长，但术后切口瘢痕明显是其缺点
能满足要求 • 颈椎MRI片对于手术来说是必须的 • 但病灶定位一定要结合颈椎正侧位片
临床常见问题
• 只有MRI 而无X线片 • 颈椎正侧位片影像不合格 • 下颈椎不能显示 • 颈椎CT问题
适应证
• 不伴有关节突交锁的下颈椎骨折脱位 • 椎体结核 、肿瘤 • 颈椎间盘突出 • 神经根鞘瘤
禁忌证
手术步骤
• 用肾上腺素盐水沿切口进行皮肤皮下浸润 • 切开皮肤后即可见到颈阔肌 • 横行切开此肌纤维，亦可沿此肌纤维劈开然后向两侧
或上下游离，这样做的目的既可以扩大显露，又可以 保护皮瓣的血运 • 牵开或结扎颈浅静脉，如颈外静脉、颈前静脉 • 颈横神经及皮神经最好游离牵开不要切断
切开皮肤、颈阔肌
颈侧方经颈动脉鞘后外侧入路
• 适应证 – 原发性或继发性横突或神经根肿瘤 – 合并或不合并脊髓或神经根压迫者
麻醉
• 首选全麻 • 采取经鼻还是经口插管根据病情需要决定 • 原则是不能加重脊髓功能损害
体位
• 仰卧位，肩下垫枕，颈椎保持呈轻度过伸位置 • 头部是否转向对侧根据需要而决定，不必刻意要求
手术入路侧别选择
• 根据病灶位置、手术习惯、及有无甲状腺肥大等决定 右或左侧切口
• 左侧入路的优点是喉返神经损伤的危险较小 • 右侧入路的优点是操作方便，缺点是容易损伤喉返神
前入路举例
前入路举例
前入路举例
前入路举例
前入路举例
前入路举例
前入路举例
前入路举例
后侧入路
• 体位：多为俯卧位
可以侧卧位
后路关节突绞索病例
后路单开门椎管扩大成形术
患者，男，68岁
俯卧位
剥离肌肉
棘突打孔
门轴侧安放锚钉
固定线穿过棘突孔
wk.baidu.com
双侧开槽
一侧开门