胶质瘤诊疗-规范(征求意见稿)

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胶质瘤诊疗规范（征求意见稿）
2010年8月
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前言35.26% 是颅内最多见的肿瘤，在国内占胶质瘤（glioma），国外也类似这个比例。

目前，国44.69%)-60.96% (平均内胶质瘤的诊断和治疗缺乏统一标准。

本规范适用于大脑半球、小脑、脑干及脑深部胶质瘤。

附录均为规范性附录。

本规范起草单位：首都医科大学附属北京天坛医院，中国医学科学院肿瘤医院。

本规范主要起草人：张力伟、易俊林
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录目
Ⅱ前
言 .............................................
1 .......................................... 一、概述1 .................................... 二、术语和定义1 三、胶质瘤诊治流
程 ................................
2
四、胶质瘤诊断规范说明 ............................
2 （一）诊断依据 ................................
4 （二）诊断 ....................................
5 （三）胶质瘤的分类和恶性程度分级...............
5 ................................ （四）鉴别诊断5 .......................... 五、胶质瘤的治疗规范说明5 ................................ （一）手术治疗
9 ................................ （二）放射治疗
11 ............................... （三）化学治疗11 （四）联合治疗 ...............................
11 （五）其它 ...................................
12 六、随
访 .........................................
13 ............... 附件AWHO源于神经上皮组织的肿瘤分类15
..... .中枢神经系统肿瘤的BWHO恶性程度分级系统附件
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一、概述
为了规范诊治流程，改善胶质瘤患者预后，制定了本规范。

本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对胶
质瘤的诊断和治疗。

二、术语和定义
下列术语和定义适用于本规范。

神经上皮性肿瘤（tumors of neuroepithelial tissue）统称胶质瘤（glioma），包括星型细胞瘤、少图胶质细胞瘤、混合性胶质瘤、室管膜瘤、脉络丛肿瘤、不明起源的神经胶质肿瘤、神经元和混合性神经元-胶质肿瘤、成神经细胞肿瘤、松果体实质肿瘤、胚胎性肿瘤。

三、胶质瘤诊疗流程
定期随排除诊
图1 胶质瘤规范化诊疗流程
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四、胶质瘤诊断规范说明
（一）诊断依据
1.病史：疾病发展进程存在较大差异，大多数低级别胶质瘤呈慢性病程，但如病变位于脑脊液循环通路附近或功能区，可因继发脑积水或癫痫发作导致病程相对较短，甚至表现为急性过程。

高级别胶质瘤可为急性、亚急性起病。

在患者病史的采集过程中，注意有无既往其他部位肿瘤病病史，有无家族肿瘤病病史或遗传病病史。

2.症状与体征：
分为一般颅内压增高表现和局灶性症状与体征。

（1）颅内压增高表现：肿瘤体积的增大或周围组织的水肿引起颅内压增高，通常呈缓慢、渐进性加重过程，典型表现为头痛、恶心呕吐和眼底视乳头水肿。

如肿瘤阻塞脑脊液循环通路，可出现急性颅内压增高。

颅内压增高晚期，可造成失明，眼底检查可见乳头水肿或合并继发性萎缩。

老年人因脑萎缩，颅内空间相对增大，故颅内压增高可相对不明显。

（2）局灶性症状与体征：
①大脑半球胶质瘤：肿瘤位于功能区或其附近，早期可出现神经系统定位表现如下：
a.锥体束损伤表现：肿瘤对侧半身或单一肢体力弱，并））））））．渐瘫痪。

病初为一侧腹壁反射减弱或消失，继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增高和病理反射阳性；
b.感觉异常：主要表现为皮质觉障碍，如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等异常；
c.失语和视野改变如肿瘤位于优势半球额下回后部和颞枕叶深部，可出现相应表现；
d.精神症状表现为人格改变和记忆力减退，如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差，也可有脾气暴躁、易激动或欣快等；
e.癫痫发作包括全身性及局限性发作。

发作多由一侧肢体开
始，有些表现为发作性感觉异常。

②小脑胶质瘤：肿瘤位于小脑半球、蚓部，或者桥小脑角等处，引起相应表现如下：
a.小脑半球：表现为患侧肢体共济失调，如指鼻试验、跟膝试验不准，轮替试验缓慢笨拙等。

b.小脑蚓部：表现为躯干性共济失调，如步行时两足分离过远、步态蹒跚等。

c.小脑脑桥角症状：病变同侧中、后组颅神经症状，如耳鸣、耳聋、眩晕、面部麻木、面肌抽搐、面肌麻痹、声音嘶哑、进食呛咳，病变侧小脑性共济失调等。

③脑干胶质瘤：表现为多发颅神经功能缺损、长传导束体征、共济失调，或任何两种体征的合并出现，如出现眼球））））））．
运动障碍、复视、面瘫、声音嘶哑、步态不稳，以及交叉性麻痹，病变侧颅神经周围性麻痹、病变对侧肢体中枢性麻痹。

④三脑室后部胶质瘤：肿瘤位于第三脑室后部松果体区，主要引起脑脊液循环障碍所致颅内压增高表现，累及周围组织可出现局部体征。

a.四叠体症状：双眼上视障碍；瞳孔对光反射及调节障碍；听力障碍等等。

b.小脑体征：肿瘤向下发展压迫小脑上蚓部，引起步态、持物不稳，水平眼球震颤等。

3、辅助检查。

胶质瘤的诊断以影像学检查为主：主要依据增强CT或MRI，另外有条件的医院可选MRS、fMRI、PET、MEG等进行进一步鉴别或功能诊断。

CT、MRI可根据肿瘤的直接和间接影像进行诊断，包括肿瘤组织自身的异常密度和信号区，以及肿瘤对脑室和脑池系统的压迫移位来判断。

多数低级别胶质瘤在CT及MRI片上不增强，CT扫描通常表现为低密度，MRI的T1加权像为低信号。

而恶性胶质瘤一般可增强，T2加权像为高信号，且瘤周水肿组织也呈高信号。

（二）诊断
根据患者临床表现、颅内高压症状和体征以及局部病灶引发的症状和体征可初步诊断。

明确诊断需根据影像学检查））））））．结果判定。

（三）胶质瘤的分类和恶性程度分级
参照WHO公布的中枢神经系统肿瘤分类和恶性程度分级标准。

（见附件A、附件B）
（四）鉴别诊断
1.脑寄生虫病：患者多有感染源接触史，虫卵病原学检查及血清补体结合试验可呈阳性结果。

2.转移瘤:患者多有颅外肿瘤病史，病灶常为多灶性，CT示肿瘤多近皮质，肿瘤小而水肿重。

3.脑血管意外:患者年龄较大，多有高血压病史，CT可见出血
灶而水肿相对较轻。

4.脑脓肿:患者有感染病史，多有脑膜刺激征，CT表现为低密度影周围呈环形增强。

五、胶质瘤治疗规范说明
（一）手术治疗
包括直接开颅手术、开颅活检术或立体定向下活检术、分流术、内镜下三脑室底造瘘术等。

1.手术治疗前除专科影像学检查外，应完善各项常规检查，以了解患者基本生理状况是否能够耐受手术，项目包括：（1）血常规、血型。

（2）尿常规。

（3）凝血功能。

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（4）肝肾功能、电解质。

（5）感染疾病的筛查（包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）。

（6）心电图。

（7）胸部X-线平片。

（8）其它：根据病情需要，必要时可行超声心动图、心功能检查、肺功能、激素水平、脑电图、视力视野、神经电生理、心理和智力评分等检查。

2.直接开颅肿瘤切除术：由于大部分胶质瘤很难通过手术治愈，故手术的目标应是在充分考虑患者安全和功能保留的前
提下尽量切除肿瘤，最大程度地降低肿瘤细胞负荷，即最大安全切除原则。

3.手术切除肿瘤有利于后续的放射治疗：
（1）明确胶质瘤病理性质、分子病理指标的变化，有利于放疗治疗计划的制定。

（2）手术可减少肿瘤体积、减轻肿瘤的占位效应，缓解颅高压等临床症状，同时达到肿瘤细胞的减容，减少放疗不敏感的肿瘤细胞，以利放疗顺利进行。

（3）肿瘤体积的缩小可能会缩小放疗照射体积，增强放射治疗效应，减少损伤。

4.手术适应征：
（1）临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者。

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（2）患者有颅高压症状。

（3）肿瘤伴发癫痫，经检查证实致痫灶与肿瘤部位相一致或临近部位。

（4）为了推迟辅助性治疗及其对儿童的不良反应（尤其是年龄小于5岁的患儿）。

（5）出现脑疝征象，预计患者预后可能良好者。

5.手术禁忌症：
（1）患者一般状况差，无法耐受麻醉和手术者。

（2）有其它脏器的原发病，且需要特殊处理者。

（3）肿瘤范围极广泛者。

（4）肿瘤部位深在或累及重要功能区，术前判断预后不佳者。

（5）家属或患者拒绝手术者。

6.手术方法：
根据肿瘤部位，选择相应手术入路。

对于术中肿瘤边界不易辨认、脑深部和功能区附近的病变，术中可选用一些辅助性定位设备或措施，如立体定向、影像导航技术、术中MRI、B超、电生理监测等技术。

7.围手术期处理：
（1）术前
①有癫痫者需行抗癫痫治疗。

②脑水肿、颅高压明显者，可予以糖皮质激素和脱水剂。

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③术前30分钟预防性使用抗生素。

（2）术后
①术前有癫痫者继续行抗癫痫治疗；对于术前无癫痫症状的幕上肿瘤患者，术后可预防性使用抗癫痫药物3个月。

②术后维持出入量、电解质平衡的治疗。

③术后降低颅内压治疗，如糖皮质激素、脱水剂等。

④术后早期复查MRI或CT，复查血常规、血生化、肝肾功能、电解质，以及可复查术前所做的相应检查，以利于对照，进行疗效评价。

⑤对于行开颅手术的幕上胶质瘤患者，关颅时可预防性使用
抗癫痫药物。

8.术中活检：
根据肿瘤部位，可选择开颅活检和立体定向下活检，前者的漏诊率低。

主要适用于：
（1）肿瘤位于重要功能区或手术难以到达的部位。

（2）患者一般情况差，难以承受麻醉或手术的患者。

（3）肿瘤广泛、弥漫性，或者根据已有临床和影像学资料不易鉴别的肿瘤，但需明确诊断以利于进一步治疗方案的选择的患者。

（4）大型肿瘤合并轻微神经功能障碍。

9.分流术和三脑室底造瘘术适应症：
适用于肿瘤位于脑脊液循环通路或临近部位，出现明显））））））．脑积水，但又无需或无法行肿瘤切除术的患者。

（二）放射治疗
放疗是脑胶质瘤的重要辅助治疗之一。

包括常规放射治疗、非常规分割放疗、精确适形放疗、间质放疗、立体定向放射治疗等。

1.适应征：
（1）手术未能彻底切除的肿瘤。

（2）手术切除但恶性程度较高者。

（3）瘤位置深或位于重要功能区域不适宜手术切除者。

（4）单纯活检术后。

（5）不适合手术切除而放疗效果较佳者，如髓母细胞瘤。

（6）胶质瘤术后复发不宜再手术者。

2.禁忌症：
（1）接受足量照射后短期内复发者。

（2）伴有严重颅内压增高，且未采取减压措施者。

（3）恶性胶质瘤外放射治疗的常用剂量为50-60Gy。

可分为局部外放射治疗和全脑外放射治疗。

与局部外放射治疗相比，全脑外放射治疗并不能明显延长病人的生存期，而且不良反应较大。

（4）建议对于恶性胶质瘤（WHO分类Ⅲ及以上者），均应行放射治疗；低级别胶质瘤（WHO分类Ⅱ及以下者），若患））））））．者年龄＞40岁和/或存在1p/19q杂合性缺失，建议行放疗；若年龄≤40岁，且不存在1p/19q杂合性缺失，不建议积极
放疗。

3.放射治疗靶区
（1）低级别胶质瘤：
①肿瘤范围确定(GTV)：参考术前术后MRI影像，T2加权相显示的高信号区为大体肿瘤范围。

②亚临床灶范围确定(CTV)：一般原则为：病理分化为I级者，CTV 在GTV 外放1.0cm。

病理分化为II级者，CTV 在GTV 外放1.5cm。

（2）恶性胶质瘤：
①肿瘤范围确定(GTV)：参考术前术后MRI影像，T1增强加权相显示的高信号区为大体肿瘤范围，Flair 相对确认术后肿瘤残存有帮助。

②临床靶区范围确定(CTV)一般原则：
CTV1 在GTV 外放1.5-2.0cm。

CTV2 在GTV 外放2.5-3.0cm。

4.放射治疗技术：
推荐使用三维适形或者调强技术,常规分割技术，
1.8-
2.0Gy/次
5.剂量：
（1）低级别胶质瘤：推荐剂量为50-54Gy。

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（2）恶性胶质瘤：推荐剂量为：GTV为60-64Gy,CTV1为60Gy,CTV2为4Gy。

（三）化疗
化疗是脑胶质瘤的重要辅助治疗手段之一，有利于治疗术后与放疗后的微小侵袭灶，延长胶质瘤的复发期。

1.适应征：
（1）手术或放疗后的辅助治疗。

（2）无法手术的胶质瘤患者。

（3）反复复发的患者。

（4）对化疗敏感的某些胶质瘤。

2.禁忌症：
（1）严重颅内压增高者。

（2）一般情况差，不能耐受化疗者。

（3）估计生存期在2个月内者。

（4）建议在病理（“分子病理”）检查结果的指导下进行个体化化疗，推荐一线用药：嘧啶亚硝脲（ACNU）；二线用药：替莫唑胺（TMZ）；三线用药：铂类药物。

（四）联合治疗
以上两种或两种以上治疗方法的联合应用。

（五）其它
另外可选择的治疗包括基因治疗、免疫治疗、靶向治疗等。

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六、随访
建议每3-6个月行MRI检查（需增强），如5年内未见复发迹象，则改为每年行MRI检查。

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附件A
WHO源于神经上皮组织的肿瘤分类
1星形细胞性肿瘤(astrocytic tumours)6来源未定的神经上皮肿瘤(neuroepithelial
tu-mours of uncertain origin)
1.1星形细胞瘤(astrpcyuoma)。

分型：6.1星形母细胞瘤(astroblastoma)
极性成胶质细胞瘤6.2(polar spongioblastoma)纤维性(fibrillary) 1.1.1大脑胶质瘤病1.1.2(gliomatosis cerebri) 6.3原
浆性(protoplasmic)神经元和混合性神经元肥胖细胞性(protoplasmic)-7胶质肿瘤(neuronal
1.13and mixed neuronal-glial tumours)
1.2间变性（恶性）星形细胞瘤7.1节细胞瘤(gangliocytoma)
[anaplantic(Malig-nant)astrocytoma](dysplastic (glioblastoma)。

分型：7.2小脑发育不良性节细胞瘤1.3胶质母细胞瘤gangliocy-toma of cerebellum,Lhermitte-Duclos病)(desmoplastic
(gaint cell
7.3婴儿多纤维性节细胞胶质瘤1.3.1巨细胞胶质母细胞infantile ganglioglioma(ganglioglioma节细胞胶质(central
neurocytoma(paraganglioma of the filumterminale)
(olfactory neuroblastoma,
嗅神经母细胞瘤7.9 2.1少枝胶质瘤(oligodendroglioma)Aesthesioneuroblastoma)(olfactory
异型：嗅神经上皮瘤间变性（恶性）少枝胶质瘤7.10 2.2
[anaplastic(malignant)Oligodendroglioma]neuroepit-helioma)(pineal parenchymal
松果体实质性肿瘤83室管膜肿瘤(ependymal tumours(tumours)(pineocytoma)松果体细胞瘤。

分型：8.13.1室管膜瘤(ependymoma)8.2(pineoblastoma)细胞性(cellular)松果体母细胞瘤3.1.1
(mixed/transitional
/8.3混合性过渡性松果体肿瘤乳头状(papillary)3.1.1.1
pineal tumours)胚胎性肿瘤(embryonal tumours)clear cell93.1.1.2透明细胞性髓上皮瘤间变性（恶性）室管膜瘤(medulloepithelioma)9.1 3.2[anaplastic(malignant Epedymoma](neuroblastoma)(myxopapillary
9.2神经母细胞瘤3.3粘液乳头状室管膜瘤ependy-moma)变异型：节细胞神经母细胞瘤(subependymoma)9.2.13.4室管膜下室管膜(ganglioneuro-blastoma(ependymoblastoma(primitive髓母细胞瘤。

分型
(desmoplasticMedulloblar-toma(medullomyoblastoma(melanoticmedulloblas-toma
B附件中枢神经系统肿瘤的WHO恶性程度分级系统
肿瘤组别肿瘤类型Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
星形细胞肿瘤√室管膜下巨细胞型
毛细胞型√
√低级别
多形性黄色瘤性星形细胞
√√
瘤
间变性√
√胶质母细胞瘤
低级别少枝胶质瘤√
间变性√
少枝-低级别星形细胞
√
瘤
间变性√
中央性神经细胞瘤√
√松果体肿瘤松果体细胞瘤
/松果体母细松果体细胞
√√
胞瘤
√松果体母细胞瘤
胚胎性肿瘤髓母细胞瘤√
√PNET 其他S√髓上皮瘤
√神经母细胞瘤
室管膜母细胞瘤√））））））．。