业务学习-胶质瘤诊疗规范(2018版)

（3）染色体1p和19q缺失
1p/19q杂合性缺失(loss of heterozygosity，LOH)是少 突胶质细胞瘤的分子遗传学特征（I级证据），大多数的少突 胶质细胞瘤都存在1p/19q联合缺失、1p杂合性缺失或19q杂 合性缺失，1p/19q LOH在少突胶质细胞瘤中发生率一般在 50%~80%。
（6）其他
ATRX突变/缺失（ATRX高表达的患者预后更差） EGFR异常（EGFR扩增突变的患者预后较差） PTPRZ1-MET基因融合（预后更差） Ki-67
3.肿瘤WHO分级
按照WHO分级标准可分为II-IV级 II 级表现为细胞密度中等，Ki-67/MIB-l指数＜5% III级表现为细胞密度增高，Ki-67/MIB-l指数5%-10% ; IV明显的核异型、微血管增生和（或）坏死,Ki-67/MIBl 增殖指数＞10%。 值得注意的是，Ki-67/MIB-l增殖指数只作为肿瘤分级的参考， 目前尚无准确的阈值可以用来明确区分肿瘤级别。
1p/19q缺失检测可用于指导少突胶质瘤患者的个体化治 疗。染色体1p杂合性缺失或1p/19q同时缺失的少突胶质瘤对 化疗敏感，而染色体19q杂合性缺失对化疗不敏感。Kaloshi 等人的研究表明携带1p/19q杂合性缺失的患者相比较具有更 好的生存表现。
（4）TERT启动子突变
TERT基因，编码端粒酶逆转录酶，具有延长端粒、维持 细胞增殖的作用。大量研究发现在胶质瘤中存在TERT基因启 动子区的特征性突变，C228T和C250T，总体频率为55%， 主要集中于原发性胶质母细胞瘤 (55%～83%)和少突胶质细 胞瘤 (74%～78%)。
取标本，进行组织和分子病理学检查， 确定病理分级和分子亚型。
主要的分子病理标记物（个体化治疗 及临床预后判断）：
● 异柠檬酸脱氢酶（IDH ）突变 ● 染色体1p/19q联合缺失状态 ● 甲基转移酶（MGMT ）启动子区甲基化
ATRX突变、 端粒酶逆转录酶（TERT ）启动子突变、人组蛋白 H3.3 （ H3F3A ）K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因 融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合
III
间变性星形细胞瘤，NOS
III
胶质母细胞瘤，IDH野生型
IV
巨细胞型胶质母细胞瘤
胶质肉瘤
上皮样胶质母细胞瘤
胶质母细胞瘤，IDH突变型
IV
胶质母细胞瘤，NOS
IV
弥漫性中线胶质瘤，H3 K27M突变型
IV
少突胶质细胞瘤，IDH突变和lp/19q联 合缺失型
II
少突胶质细胞瘤，NOS
II
其他星形细胞肿瘤 毛细胞型星形细胞瘤
T1增强
完全缓解 (CR)
无
部分缓解 (PR)
缩小≥50%
疾病稳定(SD) 变化在-50%至
+25%之间
疾病进展 (PD)
增加≥25%
T2/FLAIR 稳定或减小 稳定或减小 稳定或减小
增加
新发病变
无
无
无
有
激素使用
无 稳定或减少 稳定或减少 不适用*
临床症状 稳定或改善 稳定或改善
需要满足条 件
以上全部
和FLAIR高信号，多无强化。 间变性脑胶质瘤（Ⅲ级）：MRI/CT表现似星型细
胞瘤或少突胶质细胞瘤伴强化时，提示间变脑胶质瘤 可能性大。
Ⅳ级脑胶质瘤：不规则形周边强化和中央大量坏 死，强化外可见水肿。
影像学特征性表现 室管膜肿瘤：肿瘤边界清楚，多位于脑室内，信
号混杂，出血、坏死、囊变和钙化可并存，瘤体强化 常明显。
黏液乳头型室管膜瘤好发于脊髓圆锥和马尾。
低级别脑胶质瘤：MRI信号相对均匀，长T1 ,长T2和FLAIR高信号，多无强化。
间变性脑胶质瘤（Ⅲ级）：MRI/CT表现似星型细胞瘤或少突胶质细胞瘤伴强化 时，提示间变脑胶质瘤可能性大。
Ⅳ级脑胶质瘤：不规则形周边强化和中央大量坏死，强化外可见水肿。
室管膜肿瘤：肿瘤边界清楚，多位于脑室内，信号混杂，出血、坏死、囊变和 钙化可并存，瘤体强化常明显。
不变或恶化
多病变和胼胝体受侵通常是 复发
不大规片则长的T1强和显化T。，2信占号位，效内应有明 MRI增期强表扫现描为可高见信强号化，晚
通常高灌注
通常低灌注
通常低灌注
Cho/NAA , Cho/Cr 较高 Cho/NAA , Cho/Cr 较低 Cho/NAA，Cho/Cr 较低
DWI
弥散受限
比肿瘤信号低
II
间变性少突胶质细胞瘤，IDH突变和 lp/19q联合缺失型
III
间变性少突胶质细胞瘤，NOS
III
肥胖细胞型星形细胞瘤，IDH突变型
弥漫性星形细胞瘤，IDH野生型
II
少突星形细胞瘤，NOS
II
弥漫性星形细胞瘤，NOS
II
间变性少突星形细胞瘤，NOS
III
间变性星形细胞瘤，IDH突变型
III
间变性星形细胞瘤，IDH野生型
脑胶质瘤治疗（多学科协作） ● 手术 ● 放疗 ● 化疗
兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养 支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。
目录
一、脑胶质瘤概述 二、影像学诊断 三、神经病理学与分子病理学诊断 四、治疗
目录
一、脑胶质瘤概述 二、影像学诊断 三、神经病理学与分子病理学诊断 四、治疗
●暴露于高剂量电离辐射 ●与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变
亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌
因素也可能参与脑胶质瘤的发生。
脑胶质瘤三大类临床表现 ● 颅内压增高 ● 神经功能及认知功能障碍 ● 癫痫发作
临床诊断： ● 计算机断层扫描（CT ） ● 磁共振成像（MRI） ● 确诊需要通过肿瘤切除或活检获
业务学习课件 2020年3月份
目录
一、脑胶质瘤概述 二、影像学诊断 三、神经病理学与分子病理学诊断 四、治疗
目录
一、脑胶质瘤概述 二、影像学诊断 三、神经病理学与分子病理学诊断 四、治疗
概述
起源：脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常 见的原发性颅内肿瘤。
主要四种病理类型 ：星型细胞瘤
少突胶质细胞瘤 室管膜瘤 混合性胶质瘤
毛黏液样型星形细胞瘤 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 多形性黄色星形细胞瘤 间变性多形性黄色星形细胞瘤
室管膜肿瘤 室管膜下瘤 黏液乳头型室管膜瘤 室管膜瘤
乳头型室管膜瘤 透明细胞型室管膜瘤 伸长细胞型室管膜瘤
室管膜瘤，RELA融合基因阳性 间变性室管膜瘤
其他脑胶质瘤 第三脑室脊索样型脑胶质瘤 血管中心型脑胶质瘤 星形母细胞瘤
（2）MGMT甲基化
MGMT基因编码O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶，其 功能是修复DNA损伤。正常细胞中，MGMT启动子区域常处 于低甲基化或非甲基化状态，MGMT基因启动子高甲基化的 胶质瘤患者对放化疗更敏感，生存期更长。
替莫唑胺是一种口服二代烷化剂，MGMT甲基化的脑胶 质瘤患者更容易获益，年龄>70岁，如果有MGMT启动子甲 基化，放疗联合辅助化疗或者单纯化疗可以延长生存期，改善 生活质量；无甲基化则不建议辅助化疗。
● 18F-FDG PET：由于肿瘤/皮层对比
度较低，因而不适用于辅助制定放疗靶区。
● 氨基酸PET：可以提高勾画肿瘤生物学
容积的准确度，发现潜在的被肿瘤细胞浸润/侵袭的 脑组织（在常规MRI图像上可无异常发现），并将其 纳入到患者的放疗靶区中（2级证据）。
影像学特征性表现 低级别脑胶质瘤：MRI信号相对均匀，长T1 ,长T2
研究表明，依据TERT突变与IDH突变的联合可以将II级和 III级胶质瘤分成4个分子亚型，分别对应不同的总生存期： IDH/TERT双突变亚型的生存期最长，TERT单突变亚型的的总 生存其最短。
（5）BRAF V600E
BRAF基因是RAF家族成员之一，RAF家族参与调控细胞 内多种生物学事件，如细胞生长、分化和凋亡等。BRAF V600E突变与毛细胞型星形细胞瘤密切相关，具有很强的诊断 价值，在儿童低级别胶质瘤中占到15%-20%。2016 ESMO 大会一项研究显示，对于儿童复发或者难治性低级别脑胶质瘤 患者，BRAF V600E突变型使用达拉非尼在Ⅰ/Ⅱ期临床实验 中单药应答率高而且低毒。
以上全部
稳定或改善 以上全部
恶化 任意一项
脑胶质瘤复发 ■ 原位复发 ■ 远处复发 ■ 脊髓播散
其中以原位复发最为多见，组织病理学诊断仍 然是金标准。
假性进展
多见于放/化疗后3个月内，少数患者可见于 10-18个月内。常表现为病变周边的环形强化，水肿 明显，有占位征象，需要结合临床谨慎判断。
放射性坏死
与剂量有关，大约在2%18%
目录
一、脑胶质瘤概述 二、影像学诊断 三、神经病理学与分子病理学诊断 四、治疗
目录
一、脑胶质瘤概述 二、影像学诊断 三、神经病理学与分子病理学诊断 四、治疗
（一）WHO中枢神经系统肿瘤分类标准
肿瘤分类
WHO分级
弥漫性星形细胞和少突胶质细胞肿瘤
弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型
分类：I、 II级为 低级别脑胶质瘤 Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤
流行病学：近30年来逐年增加，恶性胶质瘤占
原发性脑肿瘤70%，间变性星型细胞瘤（AA） 和多形性胶质母细胞瘤（GBM）最常见。
我国年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身 肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。
发病机制：尚不明了。 目前确定的两个危险因素:
(8)其他脑胶质瘤 ①第三脑室脊索样型脑胶质瘤 ②血管中心型脑胶质瘤 ③星形母细胞瘤
2.脑胶质瘤的分子标志物
（1）IDH1/2突变
IDH基因编码异柠檬酸脱氢酶，是三羧酸循环中 的一种限速酶，其主要突变位点为IDH1 R132（约占 95%）和IDH2 R172，是较低级别星形细胞瘤或继 发性GBM的特征性分子标志物。IDH突变预示患者 总生存期及无进展生存期更长。相同组织学级别的胶 质瘤，含有IDH突变的患者也具有显著较好的预后， IDH1/2的突变状态可辅助诊断胶质瘤。
（一）脑胶质瘤常规影像学 ● CT：显示特征性密度表现如钙化、 出血。 ●MRI：显示病变的侵袭范围、坏死、 水肿组织等的不同信号强度差 异及占位效应。
● PET成像：低级别脑胶质瘤一般 代谢活性低于正常脑灰质，高级别脑胶质 瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质，但 不同级别脑胶质瘤之间的18F-FDG代谢 活性存在较大重叠。
（2）GBM ①GBM , IDH野生型 巨细胞型GBM 胶质肉瘤 上皮样GBM ②GBM , IDH突变型 ③GBM , NOS
(3 )弥漫性中线胶质瘤，H3 K27M突变型
(4)少突胶质细胞瘤 ①少突胶质细胞瘤，IDH突变和lp/19q联合缺失
型 ②少突胶质细胞瘤，NOS ③间变性少突胶质细胞瘤，IDH突变和lp/19q联合
（二）脑胶质瘤鉴别诊断
■ 脑内转移性病变 ■ 脑内感染性病变 ■ 脑内脱髓鞘样病变 ■ 淋巴瘤 ■ 其他神经上皮来源肿瘤
（三） 脑胶质瘤治疗后影像学评估
脑胶质瘤术后24-72小时内需复查MRI （平扫+增强），评估肿瘤切除程度,并以此作 为脑胶质瘤术后基线影像学资料，用于后续比 对。
脑胶质瘤治疗效果评估RANO标准
Iபைடு நூலகம்
I II III
I I II
II/III III
II I IV
（二）脑胶质瘤病理学综合诊断
1.肿瘤组织学分类与分子表型
（1 ）星形细胞肿瘤 ①弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型 ②弥漫性星形细胞瘤，IDH野生型 ③弥漫性星形细胞瘤，NOS ④间变性星形细胞瘤，IDH突变型 ⑤间变性星形细胞瘤，IDH野生型 ⑥间变性星形细胞瘤，NOS
缺失型 ④间变性少突胶质细胞瘤，NOS
(5 )少突星形细胞瘤 少突星形细胞瘤，NOS 间变性少突星形细胞瘤，NOSo
(6)其他星形细胞肿瘤 ①毛细胞型星形细胞瘤 毛黏液样型星形细胞瘤 ②室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 ③多形性黄色星形细胞瘤和间变性多形性黄色星
形细胞瘤
(7)室管膜肿瘤 ①室管膜下瘤 ②黏液乳头型室管膜瘤 ③室管膜瘤 ④室管膜瘤，RELA融合基因阳性 ⑤间变性室管膜瘤
多见于放疗3个月后，目前尚无特异性检查 手段鉴别放射性坏死与肿瘤进展/复发。定期MRI或 PET检查，有助于鉴别假性进展和肿瘤进展/复发。
项目
发生时间 临床症状
MRI增强扫描 PWI MRS
肿瘤复发
任何时间
假性进展
多见于放/化疗后3个月内， 少数患者可见于10个月内
放射性坏死
治疗后数月至数年
恶化
不变或恶化
比肿瘤信号低
葡萄糖PET
通常高代谢
高代谢或低代谢
低代谢
氨基酸PET和18f-fdgpet
高代谢
低代谢
低代谢
好发因素
RT+TMZ
RT
与放疗关系 发生率
可在放射治疗野范围外 多在放射治疗野范围内 多在放射治疗野范围内
几乎全部
总20%-30%，在同步放化疗 中常见，特别是MGMT启 动子区甲基化者发生率更高