医学抗凝药物在围手术期使用共23页文档
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抗凝及止血药物在围手术期的使用
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硝普钠和硝酸 甘油注射液 ｐ － 受体阻滞剂如普蔡洛尔和艾
司洛尔注射液；一 ａ受体阻滞剂如乌拉地尔和酚妥拉明注射
液； 钙离子拮抗剂如尼卡地平和盐酸地尔硫草注射液； ａ＋ ０受体阻滞剂如拉贝洛尔注射液等。（） 一 １硝普钠： 其起效 快， 半衰期短， 心脏指数不变或稍增。其主要副反应是发纷 和氛化物积蓄中毒， 应限制静脉注射速度＜ ｍ／ ・ ） １ （ｇ ｈ ， ｇｋ
・１ ４ ・ ０
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于需要禁食， 不能口 服降压药物的病人可使用静脉降压药
物治疗。
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２ｈ ４ 后减半， 一般认为连续应用不应超过 ７。硝普钠可致 ｄ
ｋｌ Ｎ ｌｎ Ｓｅｄ Ｇ ｅ ａ Ｔｅ ｍ ａ ｍ ｅｉｅ ｅ ， ｉ ｏ ｔ ｈ ｉ ｌ ｌ ｆ ａ ［］ Ｗｅｓ ｒ Ｋｅ Ｍ，ｚｎｒ ， ． ｄｅ ｍ ｏ ｉｍ ｄ ｔ ７
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硝普钠和硝酸 甘油注射液 ｐ － 受体阻滞剂如普蔡洛尔和艾
司洛尔注射液；一 ａ受体阻滞剂如乌拉地尔和酚妥拉明注射
液； 钙离子拮抗剂如尼卡地平和盐酸地尔硫草注射液； ａ＋ ０受体阻滞剂如拉贝洛尔注射液等。（） 一 １硝普钠： 其起效 快， 半衰期短， 心脏指数不变或稍增。其主要副反应是发纷 和氛化物积蓄中毒， 应限制静脉注射速度＜ ｍ／ ・ ） １ （ｇ ｈ ， ｇｋ
・１ ４ ・ ０
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于需要禁食， 不能口 服降压药物的病人可使用静脉降压药
物治疗。
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围手术抗凝治疗
起效缓慢，需要数天至数周达到稳定效果，但抗凝效果稳定 。
其他新型抗凝药物
利伐沙班：新型口服抗凝药物，直接抑制凝血 因子Xa。
达比加群酯：新型口服抗凝药物，直接抑制凝 血因子IIa。
两种新型抗凝药物在围手术期应用具有较好的 安全性和有效性，但价格较贵。
04
围手术期抗凝治疗的方案与流程
治疗方案
1 2
高龄患者需适当调整抗凝治疗方案
对于存在其他合并症的患者，需根据具体情况调整抗 凝治疗方案
03
围手术期抗凝治疗的药物选择
肝素类抗凝药物
普通肝素
可逆性抗凝作用，起效迅速，但个体差异大，疗效不稳定。
低分子肝素
具有更高的生物利用度和更长的半衰期，出血并发症相对较少。
华法林
维生素K拮抗剂：通过抑制维生素K依赖性凝血因子合成，发 挥抗凝作用。
围手术抗凝治疗
xx年xx月xx日
目 录
• 围手术期抗凝治疗概述 • 围手术期抗凝治疗的适应症与禁忌症 • 围手术期抗凝治疗的药物选择 • 围手术期抗凝治疗的方案与流程 • 围手术期抗凝治疗的并发症及防治措施 • 围手术期抗凝治疗的前沿进展与展望
01
围手术期抗凝治疗概述
定义与分类
围手术期抗凝治疗是指为了防止患者手术后发生静脉血栓、 肺栓塞、心脑血管血栓等不良并发症而采取的一系列抗凝措 施。
根据患者情况选择合适的抗凝药物和剂量。
术后根据患者恢复情况调整抗凝药物剂量和使用时间 。
特殊情况下的处理方法
出血
血栓形成
如出现出血症状，应立即停止抗凝治疗，并 采取相应措施止血。
如出现血栓形成，应采取相应措施溶栓治疗 。
过敏反应
其他并发症的处理
如出现过敏反应，应立即停止抗凝治疗，并 采取相应措施治疗过敏症状。
其他新型抗凝药物
利伐沙班：新型口服抗凝药物，直接抑制凝血 因子Xa。
达比加群酯：新型口服抗凝药物，直接抑制凝 血因子IIa。
两种新型抗凝药物在围手术期应用具有较好的 安全性和有效性，但价格较贵。
04
围手术期抗凝治疗的方案与流程
治疗方案
1 2
高龄患者需适当调整抗凝治疗方案
对于存在其他合并症的患者，需根据具体情况调整抗 凝治疗方案
03
围手术期抗凝治疗的药物选择
肝素类抗凝药物
普通肝素
可逆性抗凝作用，起效迅速，但个体差异大，疗效不稳定。
低分子肝素
具有更高的生物利用度和更长的半衰期，出血并发症相对较少。
华法林
维生素K拮抗剂：通过抑制维生素K依赖性凝血因子合成，发 挥抗凝作用。
围手术抗凝治疗
xx年xx月xx日
目 录
• 围手术期抗凝治疗概述 • 围手术期抗凝治疗的适应症与禁忌症 • 围手术期抗凝治疗的药物选择 • 围手术期抗凝治疗的方案与流程 • 围手术期抗凝治疗的并发症及防治措施 • 围手术期抗凝治疗的前沿进展与展望
01
围手术期抗凝治疗概述
定义与分类
围手术期抗凝治疗是指为了防止患者手术后发生静脉血栓、 肺栓塞、心脑血管血栓等不良并发症而采取的一系列抗凝措 施。
根据患者情况选择合适的抗凝药物和剂量。
术后根据患者恢复情况调整抗凝药物剂量和使用时间 。
特殊情况下的处理方法
出血
血栓形成
如出现出血症状，应立即停止抗凝治疗，并 采取相应措施止血。
如出现血栓形成，应采取相应措施溶栓治疗 。
过敏反应
其他并发症的处理
如出现过敏反应，应立即停止抗凝治疗，并 采取相应措施治疗过敏症状。
抗凝药物在围手术期的使用
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝 素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。 停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使 用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林 已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用 华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，Ｌ ＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物动力学特性， 一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不 全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。
急诊手术
如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效 应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（ＰＣＣ）。 ＰＣＣ 无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华 法林相关的凝血异常。ＶｉｔＫ 依赖的凝血因子在ＰＣ Ｃ 中的浓度约为血浆中的２５ 倍。ＰＣＣ 推荐剂量为２ ５ ～５０ Ｕ／ｋｇ ，静脉给予１５ ｍｉｎ 后９０％的 患者可以达到手术需要的ＩＮＲ 值。少数患者单剂量Ｐ ＣＣ 达不到ＩＮＲ 要求时可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ 的 缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。
抗凝药物在围手术期的使用
未来发展趋势预测
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的不断发展，未来将有更多新型抗凝药物问世。这些药物具有更高的抗凝效果和更低的出血风险，将为 围手术期患者的治疗提供更多选择。
个体化治疗方案的制定
未来围手术期抗凝治疗将更加注重个体化治疗方案的制定。通过对患者的全面评估，包括凝血功能、手术类型、并发 症风险等因素，制定针对性的抗凝治疗方案，以提高治疗效果和降低并发症发生率。
抗凝药物在围手术期的使用
汇报人：XX
目 录
• 引言 • 抗凝药物概述 • 围手术期抗凝药物使用原则 • 围手术期抗凝药物风险评估与监测 • 围手术期抗凝药物并发症预防与处理措施 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
预防血栓形成
抗凝药物通过抑制凝血因子的活性，减少血液凝固，从而预 防血栓的形成。在围手术期，患者因手术创伤、卧床等原因 ，血液处于高凝状态，易形成血栓，因此需要使用抗凝药物 进行预防。
特殊手术
对于某些特殊手术，如神经外科手术、眼科手术等，由于手术部位特殊或出血风险较高， 抗凝药物的使用需谨慎评估。在必要情况下，可考虑使用局部抗凝药物或采取其他预防措 施。
04 围手术期抗凝药物风险评 估与监测
出血风险评估方法介绍
病史询问
实验室检查
了解患者既往有无出血病史、家族史 以及相关用药史。
降低手术并发症
血栓是围手术期常见的并发症之一，可导致肢体缺血、坏死 、脑梗死等严重后果。使用抗凝药物可以降低血栓的发生率 ，减少手术并发症，提高患者的生存率和生活质量。
汇报范围
抗凝药物的种类和使用方法：介绍常用的抗凝药 物，如肝素、华法林、利伐沙班等，以及它们的 使用方法、剂量和给药途径等。
抗凝药物的效果和安全性评估：分析抗凝药物在 预防血栓方面的效果，以及可能带来的出血风险 和其他不良反应。同时，探讨如何平衡抗凝药物 的疗效和安全性，提出合理的用药建议。
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。
对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。
必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。
如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。
对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。
如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。
大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。
1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。
阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。
如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。
对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。
第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。
第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。
第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。
抗凝药物在围手术期的使用ppt课件
12
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
外科围手术期抗凝治疗
院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。
1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术
研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评 分为例）
VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加
术后30天内VTE发生率 （%）
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 n=3012 高危
Caprini风险评分
VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。
NO.3
Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.
VTE发病率（每100,000患者•年）
VTE发病率呈上升趋势
韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升
发病率4年上升
56%
p=0.0001
M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 85–91
外科围手术期的抗凝治疗
目录
VTE的危害性 VTE预防的重要性 VTE风险评估--Caprini评分 骨科大手术后 DVT 的预防措施 普外科手术后 DVT 的预防措施 内科患者VTE预防推荐 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理
1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术
研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评 分为例）
VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加
术后30天内VTE发生率 （%）
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 n=3012 高危
Caprini风险评分
VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。
NO.3
Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.
VTE发病率（每100,000患者•年）
VTE发病率呈上升趋势
韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升
发病率4年上升
56%
p=0.0001
M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 85–91
外科围手术期的抗凝治疗
目录
VTE的危害性 VTE预防的重要性 VTE风险评估--Caprini评分 骨科大手术后 DVT 的预防措施 普外科手术后 DVT 的预防措施 内科患者VTE预防推荐 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理
围手术期抗凝治疗指南
考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
骨科患者的VTE预防
对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优 于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, 也 优于华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。 – 推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防。
术前5天停用华法林 ，将INR调至正常， 若术前1-2天INR＞ 1.5，可口服维生素K 1-2mg。 停用华法林期间，采 用UFH或LMWH抗凝 ，术前24h停用 LMWH，术前4-6小 时停用UFH 。
手术（针 对发生TE 高危患者 ）
* 华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR＜1.5出血风 险低；UFH半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH半衰期为4h。
抗血小板治疗的围手术期管理
•接 受 阿 司 匹 林 治 疗
的具有中-高风险心 血管事件的患者，行 非心脏手术（牙科、 皮肤、白内障手术、 冠脉搭桥），推荐继 续使用。
•阿 司 匹 林 和 维 持 剂
量的氯吡格雷可在术 后24h重新启动。
• 如果是低风险心血管事
手术
件的患者，行非心脏手术， 或某些出血风险比较高的 手术（如脊柱、髋关节手 术 ） ， 推 荐 术 前 7-10 天 停用阿司匹林。双抗治疗 的患者进行冠脉搭桥手术 前，术前 5 天停止服用氯 吡格雷。
中危 • 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病
、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 • 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
骨科患者的VTE预防
对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优 于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, 也 优于华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。 – 推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防。
术前5天停用华法林 ，将INR调至正常， 若术前1-2天INR＞ 1.5，可口服维生素K 1-2mg。 停用华法林期间，采 用UFH或LMWH抗凝 ，术前24h停用 LMWH，术前4-6小 时停用UFH 。
手术（针 对发生TE 高危患者 ）
* 华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR＜1.5出血风 险低；UFH半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH半衰期为4h。
抗血小板治疗的围手术期管理
•接 受 阿 司 匹 林 治 疗
的具有中-高风险心 血管事件的患者，行 非心脏手术（牙科、 皮肤、白内障手术、 冠脉搭桥），推荐继 续使用。
•阿 司 匹 林 和 维 持 剂
量的氯吡格雷可在术 后24h重新启动。
• 如果是低风险心血管事
手术
件的患者，行非心脏手术， 或某些出血风险比较高的 手术（如脊柱、髋关节手 术 ） ， 推 荐 术 前 7-10 天 停用阿司匹林。双抗治疗 的患者进行冠脉搭桥手术 前，术前 5 天停止服用氯 吡格雷。
中危 • 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病
、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 • 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
(参考课件)围手术期抗凝药物的使用
青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿 司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者 很可能会增加围手术期的出血风险。
12
椎管内麻醉
阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风险，建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内 麻醉期间继续应用阿司匹林治疗。 其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用均有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。
14
腹部手术
抗血小板药物很可能不增加腹腔镜手术围手术期的出血并发症，建议需要抗血小板药物治疗的 患者在腹腔镜手术围手术期继续应用阿司匹林药物治疗。 抗血小板药物可能增加普通腹部手术围手术期的出血风险，建议卒中低风险的患者在普通腹部 手术前停用阿司匹林7—10 d；建议高卒中风险患者在普通腹部手术围手术期继续应用抗血小板药 物治疗，但要告知患者可能增加围手术期的出血风险。
7-10d 5-7d
8
抗凝药物
华法林
低分子 肝素
新型抗 凝药物
维生素 K拮抗 剂
抑制Xa 和IIa因 子
凝血酶 或Xa抑 制剂
72h 2-4h 1-4h
36-42h 2-5d 4-7h 7-12h
9
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略
围手术期栓塞风险评估
既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中， Essen评分大于3分
3
手术出血风险的分层
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识20416
手术出血风险的分类
①无临床意义的出血风险 ②手术出血风险低 ③手术出血风险不确定 ④中高出血风险
2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识，中国循证心血管医学杂志.2017,19:11 5
12
椎管内麻醉
阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风险，建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内 麻醉期间继续应用阿司匹林治疗。 其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用均有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。
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腹部手术
抗血小板药物很可能不增加腹腔镜手术围手术期的出血并发症，建议需要抗血小板药物治疗的 患者在腹腔镜手术围手术期继续应用阿司匹林药物治疗。 抗血小板药物可能增加普通腹部手术围手术期的出血风险，建议卒中低风险的患者在普通腹部 手术前停用阿司匹林7—10 d；建议高卒中风险患者在普通腹部手术围手术期继续应用抗血小板药 物治疗，但要告知患者可能增加围手术期的出血风险。
7-10d 5-7d
8
抗凝药物
华法林
低分子 肝素
新型抗 凝药物
维生素 K拮抗 剂
抑制Xa 和IIa因 子
凝血酶 或Xa抑 制剂
72h 2-4h 1-4h
36-42h 2-5d 4-7h 7-12h
9
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略
围手术期栓塞风险评估
既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中， Essen评分大于3分
3
手术出血风险的分层
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识20416
手术出血风险的分类
①无临床意义的出血风险 ②手术出血风险低 ③手术出血风险不确定 ④中高出血风险
2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识，中国循证心血管医学杂志.2017,19:11 5
围手术期抗凝药物使用PPT课件
16
血栓风险评定
• 低度风险：房颤；不伴有心源性栓塞的 高危因素；血栓栓塞症；静脉或动脉血 栓栓塞症超过6个月；脑血管疾病( 如颈 动脉粥样硬化)不伴有复发性卒中或TIA； 人工瓣膜；主动脉瓣植入早期瓣膜。
17
评估手术风险
低度风险
继续华法 林治疗
中度风险
高度风险
评估血栓 风险
手术前1天开始 静脉给予 普通肝素，手术前6h停用 ，一旦出血风险消除后重 新开始静脉肝素治疗
，手术后当日恢复使用华
法林，出血停止后开始
LMWH治疗，手术后12h
给予预防剂量
18
低分子肝素
治疗剂量：1mg/kg皮下注射，12h 1 次或 1.5 mg/（kg）。
预防剂量：30 mg 皮下注射，12h 1次或 40mg皮下注射，每天1次。
终末剂量应在术前 24h给予。
19
抗血小板药物
如果是在推荐剂量范围内,单独使用抗血 小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡 格雷,非心脏手术术前可以不停药。
• 与 UFH 相比，LMWH 容易给药且具有更 好的药物动力学特性，一般情况下不需 要监测。但如患者合并肾功能不全或处 于妊娠期时应测定抗因子Ⅹa 水平。
11
接受抗凝治疗患者围手术期风 险类别
高度出血风险：神经外科手术；复杂眼 科手术；复杂心脏手术。 中度出血风险：腹部手术；泌尿生殖系 统手术；大范围口腔手术；胸科手术； 关节置换手术。 低度出血风险：牙科手术；皮肤科操作。
3
常用的抗凝药物一
1.华法林是维生素K拮抗剂,影响凝血因 子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。一般口服后 8～ 12h才发挥作用,1～ 3d达到高峰, 停药后其抗凝作用维持2～ 5d。
华法林监测
血栓风险评定
• 低度风险：房颤；不伴有心源性栓塞的 高危因素；血栓栓塞症；静脉或动脉血 栓栓塞症超过6个月；脑血管疾病( 如颈 动脉粥样硬化)不伴有复发性卒中或TIA； 人工瓣膜；主动脉瓣植入早期瓣膜。
17
评估手术风险
低度风险
继续华法 林治疗
中度风险
高度风险
评估血栓 风险
手术前1天开始 静脉给予 普通肝素，手术前6h停用 ，一旦出血风险消除后重 新开始静脉肝素治疗
，手术后当日恢复使用华
法林，出血停止后开始
LMWH治疗，手术后12h
给予预防剂量
18
低分子肝素
治疗剂量：1mg/kg皮下注射，12h 1 次或 1.5 mg/（kg）。
预防剂量：30 mg 皮下注射，12h 1次或 40mg皮下注射，每天1次。
终末剂量应在术前 24h给予。
19
抗血小板药物
如果是在推荐剂量范围内,单独使用抗血 小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡 格雷,非心脏手术术前可以不停药。
• 与 UFH 相比，LMWH 容易给药且具有更 好的药物动力学特性，一般情况下不需 要监测。但如患者合并肾功能不全或处 于妊娠期时应测定抗因子Ⅹa 水平。
11
接受抗凝治疗患者围手术期风 险类别
高度出血风险：神经外科手术；复杂眼 科手术；复杂心脏手术。 中度出血风险：腹部手术；泌尿生殖系 统手术；大范围口腔手术；胸科手术； 关节置换手术。 低度出血风险：牙科手术；皮肤科操作。
3
常用的抗凝药物一
1.华法林是维生素K拮抗剂,影响凝血因 子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。一般口服后 8～ 12h才发挥作用,1～ 3d达到高峰, 停药后其抗凝作用维持2～ 5d。
华法林监测