甲亢合并抗肾小球基底膜抗体伴抗中性粒细胞胞浆抗体阳性肾炎1例-精品文档

甲亢合并抗肾小球基底膜抗体伴抗中性粒细胞胞浆 抗体阳性肾炎 1 例

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)是原发性小血管炎重要的血 清学诊断指标，抗肾小球基底膜抗体 (Anti-GBM) 是 Anti-GBM 相 关肾炎重要的血清学标志物。 随着对Anti-GBM 及ANCA 佥测方法 并形成一种独立的临床病理类型。但甲亢合并 Anti-GBM 和 (或)ANCA 卩日性肾炎患者的病例国内外少有报道，本文报道 1 并分析其临床特点。

1 病例介绍

患者，女，54岁，因痰中带血 2 个月，发现肾功能不全 入院，患者既往有甲亢病史 10 余年，间断服用丙硫氧嘧啶， 片/次，3次Id ，后逐渐减量为1片/次，1次Id , 3个月前已停 药。体查：血压138 mm/80 mm Hg 甲状腺II 度肿大，质软，

无压痛，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿 ？音，心率80次/min , 律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛。入院后尿常规 +沉渣示：尿 蛋白 3+，隐血 3+，变异型红细胞占 70%。 24 h 尿蛋白定量 3450 mg 血常规示Hb73 g/L ，白细胞数及血小板为正常，肝肾功能: Scr 324 a mol/l , BUN 12.54 mmol/L ，白蛋白 26 g/L 。结缔 组织全套：ANA(1: 80)阳性，P-ANCA 卩日性。GBMP0性，MPC 阳性。

甲亢全套：T3 1.23 ng/ml , T4 13.40 卩 g/ml , TSH 0.013 U 。

学的进展，一部分患者血清中可同时佥测到

Anti-GBM 和 ANCA ，

例，

肺部CT 示：双肺渗出性病变；双肾彩超示：左肾120 mm 41 mm 右肾122 mrrn 42 mm 肾活检光镜示 15个肾小球，14个肾小球 球性硬化， 11 个肾小球伴新月体形成 ( 其中 4 个细胞性大新月体，

小新月体，见图 1) ，余肾小球系膜基质节段性轻 - 中度增生，系 膜区可见嗜复红物沉积， 基底膜节段性僵硬增厚， 毛细血管腔受 压，开放不良，部分节段内皮细胞成对出现及炎性细胞。免疫荧 光示： IgG(+~++) ， C1q(+) 沉积于毛细血管袢。入院后第 12 天予 以甲泼尼龙200 mg 静滴冲击3 d 后，继予以甲泼尼龙 40 mg/d ，

加用环磷酰胺 0.6g/ 次， 2 次/ 月。患者症状明显缓解，无痰中带 血，出院时复查肾功能示： Scr 146 U mol/L , BUN11.68 mmol/L , 尿检示尿蛋白1 +，血3+，24 h 尿蛋白定量1350 mg 肺部CT 示 肺部病变明显吸收。出院 1 个月后，复查血常规正常，肾功能示 Scr 124 u mol/L , BUN15.13 mmol/L 。肝功能：白蛋白 43.2 g/L 。 P-ANCA 弱阳性；MPC 阳性，GBM 阴性。胸片复查明显吸收、 再次给予环磷酰胺 0.6 g/ 次，2 次/ 月，将激素逐渐减量。 3 个 月后复查P-ANCA 阴性；MPC 阴性，GBM 阴性；血常规、肝肾功能 正常，肺部CT 复查正常，双肾彩超示左肾

100 mmx 40 mm 右

肾 101 mmm 41 mm 。

图 1 肾小球伴新月体形成肾活检光镜图 2 讨论

肺出血-肾炎综合症(good Pasture syndrome , GPS 是一种

发病机制尚未明确的自身免疫性疾病， 目前大多数学者认为， 环 境变1 个细胞性环状体， 4 个细胞纤维性大新月体， 2 个细胞纤维性

好转。

化或病毒感染可诱发存在于肾小球基底膜、肺泡基底膜中的

IV 型胶原结构发生变化，从而使隐藏其中的抗原决定簇暴露，

抗GBM抗体产生，通过循环免疫复合物、T淋巴细胞介导的免疫

反应引起肾脏、肺损伤。GPS常表现为三联征：肾小球肾炎（多为新月体性肾炎）、肺出血和抗GBM抗体形成。GPS肾脏病变光

镜多数表现为大量新月体形成，免疫荧光特征性改变主要为沿

IgG GBM连续线样沉积。近年发现，在抗GBM抗体阳性患者中，

约20%〜40%的患者同时合并抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。刘娜等［1］研究表明，抗GBMP日性伴ANCA阳性患者肾脏病理多为

新月体肾炎，免疫荧光表现为不典型IgG、C3呈细颗粒样沿GBM

线样沉积。国外有学者建议将血清抗GBM%体与ANCA双阳性的

新月体肾炎定义为IV型新月体肾炎［2］。

Hellmark等⑶ 曾报道1例服用4年的PTU甲亢患者合并

GPS病例，国内尚未有报道。而PTU所致ANCA相关性小血管炎

病例国内外文献均有报道，且PTU所致的ANCA相关小血管炎多

有抗MPO^体。以往认为可能与ANCA引起小血管壁损害，暴露

了GBM抗原，导致抗GBM的产生有关［4］。但又有病例报道在抗

GBM肾炎后出现ANCA!关性血管炎，且Amishi报告1例双阳性

新月体肾炎患者三年后出现ANCA相关性血管炎，提示疾病发展

过程中某种潜在的联系导致抗GBM抗体与ANCA双阳性的新月体

肾炎⑸。于峰等⑹研究北大医院15例PTU诱发的ANC邓日性小

血管炎患者发现，肾脏病理以局灶坏死性新月体肾炎为主。

本例患者病理结果为新月体形肾炎，IgG(+~++) ，C1q(+) 沉

积于毛细血管袢，停服PTU并给予激素及免疫抑制剂治疗后疗

效较好，治疗三个月后复查，血常规、肝肾功能恢复正常。提示甲亢合并GPS预后较单纯GPS好。其机制可能是PTU致MPO-ANCA 阳性小血管炎后进一步引起抗GBM勺产生，也可以考虑PTU致抗

GBM肾炎后通过某种机制诱发ANCA阳性，其发生机制有待进

步研究。