“中国绝经管理和绝经激素治疗指南(2018)”解读

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文章编号：1003 -6946(2019)03 -0184 -04
“中国绝经管理和绝经激素治疗指南(2018) ”解读
乔林，熊英，徐克惠
(四川大学华西第二医院生殖内分泌科出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都610041 )
中图分类号:R977. 1 *2 文献标志码：B
[2] Ramirez PT,Frumovitz M , Pareja R , et al. Minimally invasive versus
abdominal radical hysterectomy for cervical cancer [ J ]. N Engl J
Med,2018,379(20) ：1895 - 1904.
.3] Melamed A , Margul DJ,Chen L,el al. Sm-vival after minimally inva ­
sive radical hysterectomy for early-slage cervical cancer [ J ]. N Engl J
Med,2018,379(20) ：1905 - 1914.
4 Koh W.|, Abu-Rustum NR. Bean S , »4 al. Cervical cancer, Version
3. 2019 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [ J ]. J Natl
Compr Cane Netw,2019.17( 1 ) ：64 -84.
随着社会发展和科学进步，人的预期寿命延长， 妇女将有三分之一生命历程是在绝经后度过。

绝经 是由于卵巢功能衰退，性激素降低，产生相关血管收
缩不稳定所致相关症状和神经精神症状，泌尿生殖道 的萎缩相关问题以及与绝经相关的绝经后骨质疏松、 心血管疾病、老年性痴呆等疾病的发生风险明显增
加这些症状和绝经相关的疾病严重影响绝经后妇 女的生活质量和心身健康:据统计.目前我国围绝经 妇女有1. 3亿,预计到2030年将达到2. 8亿,全球将
增长到12亿，约90%以上的妇女将出现与绝经相关 的症状。

绝经激素 了台疗(menopausal hormone therapy ,
MHT)是治疗绝经相关症状及预防相关疾病最有效的
方法。

MHT 是•种医疗措施，当机体缺乏性激素而产 生或将产生健康问题时.外源性补充具有性激素活性 药物.以纠正性激素不足带来的相关健康问题MHT
在临床应用已有60 -70年，经过艰难曲折发展至今 仍存在争议尤其是获益和风险,本世纪以来随着相关
研究的不断进展,国内外学术团体不断更新相关的指
南"巾，使MHT 逐渐成熟“对“中国绝经管理和绝经 激素治疗指南(2018)"(以下简称2018版新指南)进
行解读，以期临床更好规范应用MHT 1 MHT 及指南发展
上世纪60年代，有学者提出“绝经相关疾病是一
种雌激素不足的疾病”，雌激素治疗(estrogen therapy,
ET)广泛应用于预防和延缓绝经相关女性衰老改变，
开启了雌激素临床应用的第1个高峰治疗过程屮
发现长期大剂量单用雌激素子宫内膜癌发生风险明 显增加，使这一治疗跌入低谷 随后研究发现对于有
子宫妇女加用孕激素，可保护子宫内膜,雌孕激素联 合应用不增加子宫内膜癌发生ET 变更为性激素补
充治疗(hormone replacement therapy , HRT )或性激素
治疗(hormone therapy , HT)。

进入80年代,一些大规 模前瞻性临床研究发现HRT 可预防绝经后骨量丢失
丿川快引起的骨质疏松，对心脏具有保护作用，提出
1IRT 能预防绝经后骨质疏松和心脏病，一些Meta 分
析也支持HRT 对冠心病有预防作用，美国指南曾将
HRT 列入冠心病的二级预防，HRT 进入第2次应用
高峰。

在本世纪初期.一些如护士健康研究(NHS),心
脏与雌孕激素补充疗法(HERS),妇女健康启动项目
(WHI )等国际大规模临床研究结果否定HRT 对冠心
病的预防。

尤其是WH1,研究的中期发现雌孕激素联 合治疗组乳腺癌、心血管疾病等的风险有所增加.总
体健康风险大于益处，提前终止试验其研究结果引 起社会媒体及医学界极大恐慌和困惑,HRT 再次走向
低谷。

随后大量流行病学和妇科内分泌学专家对WH1
的结果进行分层再次分析,国际绝经学会(IMS)、北美
绝经学会(NAMS )、欧洲绝经与男性更年期学会
(EMAS)、亚太绝经联盟(APMF)等国际学术团体相
继制定HRT 的合理应用指南及专家共识，并不断更新
及完善,强调绝经的管理和预防疾病的策略,并提出
HKT 能有效缓解绝经症状，预防绝经后骨质疏松,4
年内的应用相对安全，不能用于心血管的一级预防；
通讯作者:徐克惠,E-mail :xukehui59@ 163. com
[5 , Pecorelli S. Revised EIGO staging for carcinoma of the vulva,ernix,
and rndometrium [ J ]. Int J Gynaecol Obstet , 2009 , 105 ( 2 )：
103 - 104.
[6 ] Qurrleu D , Morrow CP. Classification of radical hysterectomy [ J ].
Lancet Oncol ,2008 ,9(3) ：297 -303.
[7 ] Koh WJ , Greer BE , Abu-Rustum NR, el al. Cervical cancer. Version
2. 2015 J . J Natl Compr Cane Nrtw,2015,13(4) ：395 -404.
(收稿日期:2019-01-18)
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强调HRT 的个体化原则;性激素应用的最小有效剂
量;提倡早期使用获益更大，使用时间不受限制，HRT 目标人样为55岁以下妇女.绝经早期使用是安全的
2013年IMS 提出MHT 的概念。

屮华医学会妇产科学会绝经学组针对WH1的结 果于2003年从循证医学的角度进行客观地分析，制
定适合中国国情的“性激素补充疗法临床应用指南” 此后根据新的论据和国际发展形势不断进行讨论，对
指南进行了儿次修改,2018年根据国际最新的相关指
南共识和研究文献，结合我国临床的具体实际情况. 完成“中国绝经管理和绝经激素治疗指南（2018） ” ,发 表在中华妇产科杂志2018年第11期2，为临床更好
规范应用MHT,提高绝经后妇女的生活质量和预防绝
经相关的疾病提供依据.
2绝经的分期和诊断
女性生殖系统衰老明显早于其他器官系统和躯 体.是一个连续渐进呈阶段的进展过程近儿十年来
生殖衰老分期的研究及进展成为相关领域关注的热 点。

上世纪80年代以来启动多个有关生殖衰老分期
的研究，以期建立一个适合绝大多数妇女实用的标准 化分期系统 自1979年起先后对更年期、绝经前期、 绝经、绝经后期进行定义“更年期”定义为妇女生殖
衰老的一个阶段，从生育期到非生育状态的过渡，这 一时期包括了围绝经期并扩展到绝经后期随后女 性生殖衰老分期系统不断研究和更新
2001年生殖衰老分期专题研讨会上提岀生殖衰
老分期（STRAW ）系统,该分期系统将初潮后生育期
到生命终止分为7个时期，将最后的月经定为0点,0 点之前包括生育期和绝经过渡期，将生育期分为早
期、峰期、晚期，分别对应-5、- 4、- 3；将绝经过渡期 分为早晚期，对应-2和-1 ；0点之后为绝经后期，分
早晚期对应+ 1和+2。

以月经周期的变化特征和卵 泡刺激素（FSH ）水平改变作为分期的依据。

在随后
的应用和研究中发现其存在一定的局限性，其中有些
定义缺乏量化，月经改变为回顾性.缺乏准确性等
2011年在华盛顿召开生殖衰老分期专题讨论会，
达成STRAW + 10分期系统（见图1）共识：° .增加3
个期，将生育期晚期再细分为-3b 和-3a 期,绝经后
期早期也再细分+ la 、+ lb 、+ lc,女性从初潮后生育 期到生命的终止分为10个期；生育晚期是生育力开 始下降阶段，在月经周期发生明显变化之前一些重要
内分泌的激素可能已经发生变化.对生育潜能评估有 重要意义的指标包括抗苗勒管激素（AMH ），抑制素B 和窦卵泡计数;绝经过渡晚期给出FSH 的定量标准
为M25 U/L,估计此期持续1 ~3年，可能出现血管舒
缩症状;绝经后早期FSH 持续升高.雌激素持续下降， 然后保持稳定状态，+ la 和+ lb 期分别持续1年.围
绝经期终止于此期及血管舒缩症状最有可能岀 现。

+1。

期估计持续3~6年,整个+ 1期持续5 ~8 年。

绝经后晚期（+2期）为生殖内分泌变化很小的阶
初潮
最终月经（0）
分期、
-5
-4-3b
-3a -2-1
+ la + lb + lc + 2
术语
生育期
绝经过渡期
绝经后期早期
峰期晚期早期晚期早期
晚期
围绝经期
持续时间可变可变1〜3年2年(1 + 1)3〜6年
余生
主要标准
月经周期
变规 可到律
规律规律
量期度微化
经周长经变邻近周期长 度变异N7 天，10个月 经周期内重 复出现
月经周期长
度M60天
支持标准
内分泌
FSH AMH
抑制素B
低 低可变①
低 低T 可变t M251U/I?
低 低
f 可变
定低低
稳极极窦卵泡数少
少
少少极少极少
描述性特征症状
血管舒缩 症映
血管舒缩 症状
泌尿生
殖道萎 缩症状
图1 STRAW + 10分期系统
①在周期第2~5天取血,FSH
升高;②依据目前采用的国际垂体激素标准大致预期水平
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段，躯体老化的进展逐步受到关注，泌尿生殖道萎缩
症状变得普遍至今该生殖衰老分期系统是一个基
于儿十年研究女性衰老提供大量证据而建立的最新
标准化的分期系统,2018年新指南推荐和介绍该生殖
衰老分期系统（STRAW+10）,旨在帮助认识生殖衰
老过程,指导临床在生殖衰老的不同阶段给予相应的
措施。

3证据水平和推荐等级
2018年新指南采用“英国皇家学院UK Green
TOP指南”的证据水平和与推荐等级标准，提出循证
医学的依据,供大家在阅读和应用新指南时参考见
表1、2。

表1证据水平级别
证据水平定义
-1随机对照试验的Meta分析、系统评价，或者高偏倚风险的随机对照试验
1+较好的Meta分析、随机对照试验或者低偏倚风险的随机对照试验系统评价
1++高质量Meta分析、随机对照试验或者非常低偏倚风险随机对照试验系统评价
-2出现混杂、偏倚和机遇的可能性较高，而反映因果关联可能性明显不足的病例对照或队列研究
2+出现混杂、偏倚和机遇的可能性较小，而反映因果关联可能性较好的病例对照或队列研究
2++高质量的病例对照或者队列研究或者混杂、偏倚或机遇的可能性非常小，而反映因果关联可能性较高、高质量的病例对照或队列研究;系统评价
3非分析性研究,如病例报道,病例系列研究4专家经验
表2推荐强度
推荐级别定义
A 至少有一个1++Meta分析、系统评价或随机对照试验，直接适用于目标人群;或者一个随机对照试验的系统评
价或大量1+—致性研究，直接运用于目标人群或证实全部结果一致
B 直接适用于目标人群的2++级证据，证实全部结果的一致性;或者1++级或者1+级的相关研究推断证据
C 直接适用于目标人群的2+级证据，证实全部结果的一致性;或者2++级相关研究的推断证据
D3或4级证据，或者2+级相关研究的推断证据
4绝经期管理的重要性及策略
绝经本身不是疾病.卵巢功能衰退导致性激素的降低带来系列的绝经相关健康问题或疾病严重威胁绝经后妇女的生活质量及健康我国已进入标准老龄化社会.目前有1.3亿围绝经期妇女.联合国提出将健康老龄化社会作为解决全球老龄化问题的目标对于绝经所带来的问题,WHO倡导多层次的干预，除了应用MHT及其他药物，还推荐合理饮食，运动定量指导,生活习惯指导,心理精神辅导，保健品摄入的控制,环境激素或有害物质控制等，逐步建立绝经妇女健康管理体系。

绝经妇女的管理已涉及内分泌科、妇科、内科、心血管科、精神科、神经科、骨科、老年科、康复科等临床多学科内容联合多学科共同建立和开展围绝经期专科门诊，建立保健综合指导中心.才能全面解决绝经的相关健康问题2018年新指南提出全面健康管理，建议每年开展体检，结合我国幅员辽阔地域差异较大、各地饮食习惯做出饮食合理推荐,提倡健康锻炼，鼓励绝经妇女增加社交活动和脑力活动。

5MHT的指导原则
2018年新指南简明扼要总结了MHT的指导原则以指导临床应用：MHT的应用应有明确的适应证且无禁忌证,绝经女性本人有通过MHT改善生活质量的主观意愿前提下尽早开始。

适应证仍为绝经相关的系列症状、泌尿生殖道萎缩相关问题、低骨量和骨质疏松症.MHT可作为预防6（）岁以下及绝经10年以内女性骨质疏松性骨折的一线选择（A级推荐）；不同年龄段使用获益是不同的，推荐在卵巢功能衰退后尽早启用，年龄小于60岁或绝经10年以内，受益/风险比最高（A级推荐）；MHT必须个体化,使用最小有效剂量,以达到最大获益和最小风险.根据临床治疗需求结合患者具体情况选择治疗方案.包括激素的种类、剂量、用药途经和使用时间等;有子宫的妇女在使用雌激素时，应加用足量、足疗程孕激素以保护子宫内膜,已切除子宫的妇女,通常不必加用孕激素（A级推荐）；仅为改善绝经生殖泌尿综合征时建议首选阴道局部雌激素治疗；当口服或经皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部症状时，可同时加用局部雌激素治疗（A级推荐）；不推荐仅为预防心血管疾病和阿尔兹海默病目的而采用MHT。

雌激素缺乏后尽早开始MHT可使女性获得雌激素对心血管和认知的保护（A 级推荐）；不推荐乳腺癌的患者使用MHT（B级推荐）；雌激素应用可减少腹部脂肪及总体脂肪量.改善胰岛素的敏感性，降低2型糖尿病的发病率（A级推荐）；目前对于使用MHT的年限询无定论.使用MHT 妇女至少每年要进行1次全面风险和获益的评估.评估获益大于风险可继续使用。

6MHT的热点问题
MHT虽然临床应用已6（）多年，但仍有较多的争议及热点问题,2018年新指南对目前绝经激素治疗热点问题和长期获益与风险作了较为详细的描述，对使
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用MHT的目标更为明确和治疗带来的利弊更清晰"
6.I MHT与心脑血管疾病不建议单纯为预防冠心病启动MHT,绝经早期启用MHT不会增加冠心病和卒中的风险，还可降低冠心病死亡率及全因死亡率;对于年龄大于60岁及绝经大于10年,MHT增加冠心病和卒中风险，缺血性卒中发生风险可能轻度增加,与出血性卒中无关，经皮低剂量雌激素(<50|xg/d)不增加卒中风险。

口服雌激素可增加血栓风险,MHT 相关静脉血栓栓塞症(VTE)的风险随年龄增长而增加，且与肥胖程度正相关，VTE的高风险因素包括体质量指数>30kg/m\吸烟、易栓症家族史、某些孕激素如MPA等，经皮雌激素不增加VTE的风险。

6.2MHT与恶性肿瘤乳腺癌风险主要与雌激素治疗中添加的合成孕激素及孕激素使用持续时间有关，微粒化黄体酮或地屈孕酮风险可能较低.口服和经皮雌激素间风险无差别；MHT不增加宫颈鳞癌的风险；与卵巢癌的风险仍不清楚;单用雌激素和雌孕激素不增加肺癌的发病率,雌孕激素治疗5年以内对所有类型肺癌有保护作用，治疗5~10年对非小细胞肺癌有保护作用.但对治疗大于10年的吸烟者肺癌风险增加;MHT可降低结直肠癌发生风险，停用4年后仍对结直肠癌风险降低有作用。

MHT可降低胃癌的发生风险,与肝癌、食管癌、胆管癌的风险仍有争议。

6.3MHT与代谢和肌肉关节雌激素可以增加胰岛素的敏感性.减少或延缓2型糖尿病，但不提倡MHT 用于预防2型糖尿病。

绝经后骨关节炎患病率增加. MHT能降低骨关节炎的发生，可改善临床症状。

绝经后性激素下降可加速肌肉减少及骨骼肌质量下降，MHT可预防肌少症的发生。

6.4MHT与雌激素依赖性疾病子宫肌瘤是最常见的妇科疾病，绝经后雌孕激素治疗对肌瘤影响尚无定论,肌瘤在3c,n以下安全性较高，选用替勃龙较雌孕激素联合治疗及经皮雌激素更安全。

对于子宫内膜异位症患者，选用替勃龙或雌孕激素联合治疗的方案较雌孕激素序贯治疗的方案更好，对于患者已切除子宫，先用雌孕激素连续联合治疗的方案或替勃龙,2年后再改用单雌激素治疗，且雌激素使用最小有效剂量。

对于子宫内膜增生症无不典型改变的患者，在内膜逆转后可考虑MHT,选用雌孕激素连续联合治疗方案，密切随访。

乳腺良性疾病不是MHT的绝对禁忌证,MHT—般不增加有乳腺癌家族史的乳腺癌的发生风险。

6.5其他系统性红斑狼疮(SLE)的发生进展和活动过程与雌激素可能有一定的关系.活动期患者不适合MHT,病情稳定或处于静止期者可在严密观察下行MHT,经皮雌激素可减少SLE血栓形成。

雌激素对于胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘等疾病发生风险有一定的关系，经皮雌激素可能更有优势
7围绝经期妇女避孕及性健康问题
围绝经期虽然卵巢功能开始衰退及生育力下降，仍可出现排卵发生意外妊娠,2018年新指南增加对围绝经妇女避孕的推荐，结合围绝经期妇女生理特点，代谢和心血管问题发生风险增加，不推荐使用复方口服避孕药代替MHT,建议选用屏障避孕方法和孕激素宫内缓释系统避孕。

在MHT应用中孕激素缓释系统还可以保护子宫内膜，不用再添加口服孕激素。

2018年新指南还关注围绝经妇女的性健康问题,MHT可改善轻中度性功能障碍.尤其是阴道疼痛不适等问题。

阴道保湿和润滑剂应用也可缓解阴道的干燥.睾酮治疗可能改善性欲和性兴奋缺乏,替勃龙对女性性功能障碍也有作用。

参考文献
[1]郁琦主编.绝经学[M].北京：人民卫生出版社,2013：1-529.
[2]屮华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经管理与绝经激素治疗
中国指南(2018)[J],中华妇产科杂志,2018,53(11):729-739.
[3]Baber RJ,Panay N,Fenton A.2016IMS recommendation on women's
midlife health and menopause hormone therapy[J].Climacteric, 2016,19：109-150.
[4]中华医学会妇产科分会绝经学组•绝经期管理与激素补充治疗
临床应用指南(2012版)[J].中华妇产科杂志,2013,48(10)：795-799.
[5]The NAMS2017Hormone Therapy Position Statement Advisory Pan­
el.The2017hormone therapy position statement of The North Ameri­can Menopause Society J.Menopause.2017,24(7)：728-753.
6]Harlow SD,Gass M,Hall JE,et al.Executive sumnian of the Stages of Reproductive Aging Workshop+10：addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging]J].Climacteric2012,15：105-114.
(收稿日期:2019-01-07)。