第三十一章严重创伤病人麻醉
多发伤严重创伤病人的麻醉病例分析
【病例简介】患者陆子鹏男性，50岁，住院号：125684，因车祸胸腹部、四肢外伤紧急入院，查体：神志模糊，面色青紫，左胸部塌陷，有骨擦音，腹部膨隆，双上肢肿胀，有骨擦音，左下肢有皮肤青紫。
血压80/66mmHg，心律140次/分，SPO2 84%。
急送手术室准备在全麻下行剖腹探查术。
【问题】1、请对该病人进行术前评估及处理？检查骨折处（出血量？）、听诊双肺、心脏、腹部（视触叩听）监测：有创血压、静脉压、自体血回收机、插胃管、体温、加温、尿量、血气分析、凝血系列失血量的判断、允许性低血压策略2、气管插管全麻后气道阻力增大，SPO2继续下降的原因是什么？应怎样处理？胸部损伤无论是开放型或是闭合型,通气功能都受影响,即使单纯肋骨骨折,亦可因疼痛而妨碍呼吸。
多发肋骨骨折可导致连枷胸,因胸壁塌陷可出现明显的反常呼吸。
胸部伤合并颅脑外伤者,因中枢抑制,可进一步削弱通气而致严重低氧血症。
气胸是胸部创伤常见的并发症,可因纵隔移位而严重干扰呼吸和循环,如系张力性气胸则影响更甚。
麻醉前必须先施行胸腔穿刺闭式引流,否则可因正压通气而加剧胸腔积气和纵隔移位,甚至猝死。
3、该患者选择麻醉方法？药物选择？吸入全麻绝大部分吸人全麻药高浓度时均抑制循环功能,其程度与全麻的深度成正比。
对创伤患者应采用低浓度静吸复合麻醉以减少对循环的抑制。
相比较氟烷和安氟烷,异氟烷与地氟烷的心肌抑制作用轻;七氟烷对心肌抑制作用较小,且对心、脑缺血再灌注损伤具有保护作用。
依托咪酯理论上对交感神经和压力感受器影响小,可用于血流动力学不稳定病人的诱导,但也需注意掌握推注速度和剂量。
芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼均可用于创伤性休克病人的麻醉维持。
休克病人应用肌松药,不仅能使麻醉保持在较浅水平,从而减轻全麻药对循环的影响,而且使体腔内手术区显露更好,有助于手术顺利施行。
罗库溴铵、维库溴铵与顺式阿曲库铵在临床应用剂量范围内,不阻断交感神经节,不释放组胺,对心血管的影响轻微,麻醉诱导和维持均可应用。
严重创伤急危病人的麻醉处理
严重创伤急危病人的麻醉处理随着现代社会的快速发展，交通事故等外伤性事件时有发生，严重创伤急危病人的救治已经成为临床医学的重要课题。
在这类病人的救治中，麻醉处理显得尤为重要。
只有做好麻醉处理工作，才能保障患者的生命安全和有效治疗。
本文将就急危重症患者的麻醉处理方法进行详细介绍。
什么是急危重症患者？急危重症患者泛指生命威胁大，病情转变迅速的病人。
有些急危重症患者突发病情，如心源性休克、原发性脑出血等。
有些人则是由于意外而导致重大创伤，如高空坠落、车祸、爆炸或火灾等。
这些意外创伤往往会导致多个器官的损伤，极易引发休克和内脏衰竭等生命威胁性并发症。
对于这些患者，及时有效地进行麻醉处理，是保障其生命安全的关键。
麻醉处理的目的麻醉处理是为了减轻患者疼痛和不适感，让患者在手术操作或治疗过程中保持安静，同时防止患者进行不适当的身体活动或抵抗。
当然，在急危重症患者的救治中，麻醉处理还有如下目的：•减少患者的疼痛感受；•降低患者的紧张程度，提高患者的容忍度；•为治疗提供安静和合适的操作环境；•防止患者意外痛感或休克；•调整患者的生理和代谢状态，提高对治疗措施的反应性；麻醉处理是急危重症患者救治工作中重要的环节。
麻醉处理的注意事项了解患者的状况在麻醉处理前，必须了解患者的状况，包括既往病史、最近的用药和过敏史等。
同时，还需明确患者的病情、生命体征和情况变化等。
对于急危重症患者，麻醉医生需要在短时间内快速判断患者的身体状况，尽量避免出现不良反应或风险。
选用合适的麻醉方法针对不同的患者状况，需要选用不同的麻醉方法。
急危重症患者麻醉处理一般使用全麻或硬膜外麻醉，具体要根据患者的病情和手术的需要进行综合判断。
应避免使用可能会影响患者生命体征的麻醉方法，如神经阻滞麻醉、表面麻醉等。
监控生命体征的变化在麻醉处理过程中，应保持严密的监控，随时关注患者的生命体征变化。
包括心率、呼吸、血氧饱和度等。
一旦出现异常，应立即采取相应措施。
保持良好的通讯在急危重症患者麻醉处理中，医护人员应保持良好的通讯，进行有效的协作与配合。
《创伤病人的麻醉》课件
1
合适的麻醉药物
根据病人的情况选择最合适的麻醉药物，
个性化用药
2
考虑年龄、身体状态和用药史等因素。
量身定制病人的麻醉方案，确保药物的
疗效和安全性。
3
风险和效果平衡
权衡药物的效果和潜在风险，确保麻醉 过程顺利安全。
麻醉方法选择
全身麻醉
如果手术类型和病人的身体状况适合，全身麻醉是 一种常见的麻醉方法。
பைடு நூலகம்
局部麻醉
根据手术区域和病人的情况选择局部麻醉，减少麻 醉的风险。
麻醉过程中的监测和护理
生命体征监测
实时监测病人的心率、血压等生命体征，在手术过程中及时发现异常情况。
并发症和风险
注意麻醉过程中可能出现的并发症和风险，并采取相应措施进行预防。
麻醉后的管理
1
术后管理重要性
麻醉后的术后管理是确保病人康复的关键，需要密切监测病人的恢复情况。
《创伤病人的麻醉》PPT 课件
创伤病人的麻醉是一个关键的医疗环节，本课件将为您详细介绍创伤病人的 麻醉评估、药物选择、麻醉方法、监测和护理以及术后管理等。
病人评估
多种疼痛来源
创伤病人身上可能存在多个疼痛来源，需要全面评估。
疼痛程度和局部麻醉
评估病人的疼痛程度，并考虑是否适合使用局部麻醉。
麻醉药物选择
2
并发症处理
及时处理麻醉后可能出现的并发症，保证病人的安全和舒适。
总结
1 综合考虑因素
创伤病人的麻醉需要综合考虑病人的身体状 况、手术类型等因素，制定个性化的麻醉方 案。
2 预防并发症和风险
重视并发症和风险的防范工作，提高手术成 功率和患者的生存率。
重医大临床麻醉学习题及答案31严重创伤病人的麻醉
第三十一章严重创伤病人的麻醉一、填空题：1.严重创伤病人的病情特点包括、、、、。
2.严重创伤病人的麻醉特点包括、、、、、。
3.严重创伤病人麻醉期间循环管理应做到、、、。
4.昏迷的判定标准、、。
二、判断题：1.胸部创伤病人如果合并有张力性气胸，麻醉诱导前必须先行胸腔闭式引流处理。
（）2.挤压综合征病人使用琥珀胆碱比维库溴铵更安全。
（）3.腹部创伤最易出现的是脾破裂。
（）4.判断创伤病人是否饱胃，主要要明确进食与受伤的间隔时间。
（）5.创伤挤压综合征的病人易出现肾功能不全。
（）三、选择题：A型题1. 创伤病人的特点如下，除外（）A.血容量丢失B.多见复合法C.年老者居多D.以车祸为主E.可发展为MODS2.创伤挤压综合征病人易出现（）A.呼吸功能不全B.循环功能不全C.肝功能不全D.肾功能不全E.脑水肿3.创伤病人麻醉避免误吸最安全的方法（）A.推迟麻醉，使进食时间达6小时以上B.置胃管吸引C.诱发呕吐D.表面麻醉后清醒气管插管E.插管时压迫环状软骨4.骨盆骨折最危险的并发症是（）A.骨盆腔内出血B.膀胱破裂C.尿道出血D.骶丛神经损伤E.直肠损伤5. 对创伤病人哪种处理不正确（）A.严重者应给予吸氧B.失血量少于15%，可暂不输血C.不宜单纯使用葡萄糖液D.颈椎骨折脱位者，气管插管不宜过度仰头E.血压数值是反映创伤程度的唯一依据B型题A.血压升高，心率增快B.血压下降，心率减慢C.血压升高，心率减慢D.血压下降，心率增快E.血压不变，心率增快6.疼痛刺激（）7.代偿性休克（）8.失代偿性休克（）9.代偿性休克病人腰麻后平面达T3（）10.休克病人输血输液治疗（）C型题A.全身毛细血管渗出增加B.儿茶酚胺释放增加C.两者均有D.两者均无11.烧伤病人早期（）12.胸腹联合外伤早期（）13.感染性休克晚期（）A.血GOT、GPT明显增高B.血白细胞增多，中性比例增大C.两者均有D.两者均无14.肝破裂早期（）15.空腔脏器损伤早期（）X型题16.创伤病人出现躁动不安的可能有（）A.颅脑损伤B.缺氧C.低血压D.疼痛E.组织坏死，释放毒素，吸收入血17.创伤病人出现ARDS的主要发病因素有（）A.胸部直接损伤B.休克C.大量输血D.误吸E.败血症18.创伤病人气管插管使用琥珀胆碱的副作用有（）A.颅内压增高B.胃内压增高C.眼内压增高D.血钾增高E.肌肉疼痛19.高位截瘫易出现（）A.呼吸困难B.休克C.神志消失D.肺水肿，肺栓塞，肺部感染E.心律失常20.大面积烧伤病人休克期补液要用适量碱性溶液是由于（）A.等渗盐水较体液偏酸B.常出现血红蛋白尿C.尿内丢失大量碱D.多存在代谢性酸中毒E.存在高血钾症四、名词解释：1.DIC：2.ARDS3.ARF4.挤压综合征五、问答题：1.简述严重创伤病人的病情特点。
高风险手术及麻醉管理制度
高风险手术及麻醉管理制度第一章总则第一条为了规范医院高风险手术及麻醉管理工作，保障医疗质量和患者安全，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院全部从事高风险手术及麻醉工作的医务人员。
第三条医院高风险手术及麻醉管理工作应遵从“保护生命、患者至上、安全第一、质量为本”的原则。
第二章高风险手术管理第四条高风险手术的定义： 1. 手术中因器械、操作多而杂度或手术时限等因素引起术中死亡或重度并发症风险较高的手术； 2. 依据医学规范和研究证据确定为高风险手术的手术。
第五条高风险手术的分级： 1. 依据手术风险评估的结果，将高风险手术分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，依次表示风险等级递增； 2. 高风险手术的风险分级由主刀医生、麻醉医生和手术团队共同商讨确定。
第六条高风险手术的前期准备： 1. 手术前，主刀医生应全面评估患者的手术风险，并与麻醉医生和手术团队商讨确定手术方案； 2. 主刀医生应和患者及家属充分沟通，并取得患者的知情同意书； 3. 手术前，麻醉医生应对患者的身体情形进行全面评估，订立个体化的麻醉方案；4. 手术团队应进行相关讨论和演练，确保手术流程得以规范执行。
高风险手术的手术操作要求： 1. 高风险手术应由有丰富经验的主刀医生完成； 2. 手术操作应依照规范化的操作流程进行，减少手术风险； 3. 手术过程中，医务人员应紧密察看患者的生命体征，及时发现并处理异常情况。
第八条高风险手术的术后管理： 1. 手术结束后，主刀医生应对手术结果进行评估，并记录在病历中； 2. 术后患者应定期复查，进行术后并发症的监测和处理。
第三章麻醉管理第九条麻醉的定义： 1. 麻醉是为了使患者在手术和诊疗过程中无痛、无意识，而采取的药物或非药物方法； 2. 麻醉过程包含麻醉诱导、维持和恢复。
第十条麻醉分级： 1. 依据麻醉过程中的风险评估，将麻醉分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，依次表示风险等级递增； 2. 麻醉的风险分级由麻醉医生依据病情和手术类型共同确定。
多器官功能障碍综合征_OK
第二节 病因与病理生理
18
表：诱发MODS的主要高危因素
复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶尤其双重感染 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄≥ 55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重度评分≥ 25
营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素应用量大、时间长 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血钠、高渗血症、
中文命名
序贯系统衰竭 多发、进行性或
序贯性系统器官衰竭 多器官衰竭 多系统器官衰竭 远隔器官衰竭 急性器官系统衰竭 创伤后脓毒综合征 多器官系统功能不全综合征
多器官损害综合征 创伤后多系统器官衰竭 创伤后器官系统感染综合征 介质损伤性器官功能不全 多器官功能障碍综合征
英文命名
作者
年代
sequential system failure
14
原发性MODS 继发性MODS
15
一次打击 （如缺血再 灌注）
组织损 伤
图29-1 发生MODS的二次打击示意图
康复
SIRS/CA RS
二次打击如 感染
扩大或增强全身性 炎性反应
原发性 MODS
继发性 MODS
16
影响MODS死亡率的因素主要有：
• 衰竭器官的数量 • 衰竭持续时间 • 腹腔感染与否 • 年龄
21
（二）SIRS与MODS
• 局部反应期 • 全身炎症反应始动期 • 全身炎症反应期 • 代偿性抗炎反应综合征期 • 免疫不协调期
22
全身炎症反应机制
• 二次打击学说 • 细菌、毒素移位学说 • CARS学说 • 细胞代谢障碍 • 基因表达特性
23
病理生理改变
• 低血压与氧利用障碍 • 心肌抑制 • 持续高代谢和营养不良 • 内皮细胞炎症反应 • 补体激活 • 血液高凝及微血栓形成
创伤麻醉(米勒)
创伤麻醉（米勒麻醉学）本章对在创伤救治中麻醉医师需要关注的重要内容做一个概述。
本章首先描述了损伤患者的最初处理方法，接着讨论紧急气道处理、液体容量复苏以及中枢神经系统(CNS)损伤患者的救治。
本章简要介绍了矫形外科和重建手术患者的需求，然后针对从事创伤救治的麻醉医师需要注意的术后和危重救治要点进创伤救治的优先原则医疗中的作用，包括对战伤评估、伤员稳定和转运。
所有训练科目中最广泛认可的创伤医师培训方案是美国外科医师学院的高级创伤生命支持(A TLS)(见第97章)课程11510虽然在专科领域方面并不全面，但是ATLS课程依然为创伤患者的救治提供了一个框架和共同方案。
ATLS根据“初次判断(primary survey)”建立的，其包括了在受伤的最早时刻同时开始努力鉴别和处理危及生命和肢体的损伤。
在“黄金小时”抓住紧急问题的焦点是ATLS的最重要课程。
简单地说，诊断和治疗越快，救治效果就越好。
解决紧急事件后需要细致的再次判断(secondary survey)和进一步诊断性检查，以减少遗漏损伤的发生率。
了解ATLS的基本要素对参与创伤患者救治的任何医师来说都是必不可少的。
图72一l是ATLS流程的简化示意图。
A TLS强调ABCDE的i己忆顺序，即：气道(airway)、呼吸(breathing)、循环(circulation)、残疾(disability)和暴露(exposure)。
确认气道通畅和可接受的呼吸力学是最重要的救治措施，因为低氧最直接地危及生命。
在5～iOmin内患者不能氧化将导致永久性脑损伤和死亡。
创伤患者面临气道梗阻和呼吸不足危险的原因见框72．1。
无论在院前环境还是在医院急诊室实施气管插管后必须立即通过呼气末二氧化碳计予以确认。
气管导管误人食管或气管插管脱出较为常见，如果未及时发现_许进行纠正，将产生灾难性后果。
心搏骤停患者潮气术二氧化碳值可能极低；如果对气管导管位置有任何疑问，应采用直接喉镜进行检查(见第50章)。
创伤病人手术麻醉
创伤病人手术麻醉手术麻醉是一项在医疗领域中至关重要的技术，确保病人在手术过程中安全舒适。
对于创伤病人而言，手术麻醉显得尤为关键。
本文将探讨创伤病人手术麻醉的重要性、特点以及其应用的一些常见技术。
一、创伤病人手术麻醉的重要性创伤病人手术麻醉的重要性不言而喻。
创伤病人常常处于严重的疼痛状态下，手术过程中麻醉的恰当应用可以极大地缓解病人的痛苦。
此外，手术麻醉还可以确保手术操作的顺利进行，提供良好的手术条件，减少可能的并发症发生。
二、创伤病人手术麻醉的特点创伤病人手术麻醉和一般手术麻醉相比，有一些特殊的考虑因素。
首先，创伤病人常常有血容量不足、循环不稳定等生理状态，对麻醉药物的选择和使用有一定限制。
其次，由于创伤病人的机体反应性增加，麻醉的深度和稳定性的控制更为重要。
此外，创伤病人的全身状况可能较差，需要结合其他治疗措施综合考虑。
三、创伤病人手术麻醉常见技术1. 全身麻醉全身麻醉是一种常见的创伤病人手术麻醉技术。
通过将病人诱导至无意识状态，并维持在一定的麻醉深度下，确保手术操作的顺利进行。
全身麻醉通常采用静脉麻醉、插管麻醉或吸入麻醉等方式进行。
2. 局部麻醉局部麻醉是另一种用于创伤病人手术麻醉的常见技术。
通过局部麻醉药物的应用，局部麻醉可以在不对全身产生影响的同时实现手术部位的麻痹，使手术过程更加安全和舒适。
3. 神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉是针对特定手术部位进行麻醉的一种技术。
通过向特定神经周围注射麻醉药物，神经阻滞麻醉可以实现特定区域的麻痹，使手术过程更加安全。
4. 脊麻和硬膜外麻醉脊麻和硬膜外麻醉是一种常用于创伤病人手术麻醉的技术，通常用于下肢手术等。
通过将麻醉药物注射到脊髓周围，可以在不影响呼吸和循环的情况下实现手术部位的麻痹。
总结：创伤病人手术麻醉是一项重要的技术，确保手术过程中病人安全、舒适并提供良好的手术条件。
针对不同的情况，医生可以选择全身麻醉、局部麻醉、神经阻滞麻醉、脊麻和硬膜外麻醉等麻醉技术来满足创伤病人的需求。
严重创伤患者的麻醉方案
神经系统并发症：如意识障碍、 认知障碍等，需及时诊断和治疗。
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循环系统并发症：如低血压、心 律失常等，需及时调整麻醉深度 和补液量。
术后疼痛：麻醉苏醒后，患者可 能会出现不同程度的疼痛，需及 时给予镇痛治疗。
麻醉复苏
监测：密切监测患者的生命体征和麻醉深度 拔管：根据患者的具体情况决定是否拔除气管导管 疼痛管理：提供适当的镇痛和镇静药物，缓解患者疼痛和焦虑 并发症处理：预防和处理麻醉复苏过程中的各种并发症
术后监测与评估
监测指标：血压、心率、呼吸、血氧饱和度等 评估内容：意识状态、疼痛程度、肢体活动等 注意事项：及时发现并处理异常情况，确保患者安全 复苏效果评估：根据监测与评估结果，对复苏效果进行评估和调整
术后镇痛与镇静
术后镇痛：采用药物或非药物治疗，缓解患者术后疼痛，改善患者舒适度。 术后镇静：通过药物或非药物治疗，使患者保持安静、舒适的状态，有助于恢复。 镇痛与镇静的必要性：减轻患者痛苦，促进术后恢复，预防并发症。 镇痛与镇静的实施方法：根据患者的具体情况，选择合适的镇痛与镇静方案。
早期康复与功能锻炼
早期康复的重要性：促进患者术后恢复，减少并发症 功能锻炼的方法：根据患者的具体情况制定个性化的锻炼计划，包括被动运动和主动运动 康复期间的注意事项：保持适当的运动强度和频率，避免过度疲劳和损伤 康复效果的评估：定期评估患者的康复进展，及时调整锻炼计划
麻醉选择与实施
根据患者的伤情和手术需求选择适当的麻醉方法 确保患者的生命体征稳定，预防并发症的发生 遵循个体化原则，针对患者的具体情况制定麻醉方案 密切监测患者的反应，及时调整麻醉深度和药物用量
呼吸管理
监测：密切监测 患者的呼吸频率、 血氧饱和度等指 标
创伤病人的麻醉
创伤病人的麻醉麻醉是现代医学中不可或缺的一环，它在手术过程中发挥着重要的作用，为患者提供疼痛控制和安全操作的条件。
对于创伤病人而言，麻醉更加需要特殊的关注和技术，以保障他们的安全和手术的顺利进行。
本文将探讨创伤病人麻醉的一些重要问题。
一、创伤病人麻醉的特殊性创伤病人的麻醉相比一般手术而言，更具有挑战性。
创伤病人往往有多重伤，且伤情复杂，需要尽快接受手术治疗。
这就要求麻醉团队在时间上更为迅速和高效。
同时，创伤病人往往由于体内失血、器官功能受损等原因，对麻醉药物的耐受性可能会降低，这需要麻醉师在用药方面更加谨慎。
二、术前评估与麻醉方案制定在创伤病人进行手术前，麻醉团队需要进行全面的术前评估。
这个过程包括患者的病史了解、体格检查、实验室检查等，旨在评估患者是否存在其他潜在的并发症，并为麻醉方案的制定提供依据。
麻醉方案的制定应根据创伤病人的具体情况来进行个体化设计，以最大程度地减少手术风险。
例如，对于创伤伤情较重的患者，常采用快速诱导、全麻或深度静脉麻醉，以确保手术能够尽快进行并缩短手术时间。
三、麻醉管理与监测在创伤病人麻醉的过程中，麻醉师需要进行细致的管理和监测，以确保麻醉的有效性和安全性。
首先，麻醉师需要密切关注患者的生命体征，特别是心率、血压等重要指标。
这些指标的变化可能意味着患者的病情发生变化，及时响应和处理是至关重要的。
其次，麻醉师需要做好麻醉深度的监测。
深度监测可以通过监测脑电图、瞳孔反射等指标来进行，以确保患者在手术过程中处于恰当的麻醉深度。
最后，麻醉师需要根据患者的个体情况调整麻醉药物的使用。
创伤病人可能存在肝功能或肾功能受损，代谢和排泄药物的能力下降，因此需要谨慎使用麻醉药物，以减少药物的积累和不良反应。
四、并发症的防治在创伤病人麻醉过程中，需要特别关注潜在的并发症并及时采取措施进行防治。
创伤病人由于伤势复杂、血流动力学不稳定，可能面临低血压、心律失常等并发症风险。
在麻醉管理中，麻醉师需要密切监测患者的血压和心率，并通过调整液体输入、使用血管活性药物等方法，维持患者的血流动力学稳定。
第31章 清创术——临床情景实例与临床思维分析
第三十一章清创术——临床情景实例与临床思维分析1.临床情景实例患者，男性，30岁，头部外伤12小时来诊。
体检:头顶可见一长约4cm，深达头皮下的创口.局部红肿、渗液，X线及头部CT回报未见明显异常。
请为该患者进行相关处理。
临床思维分析：患者头部开放性外伤，考虑为感染创口，不宜行创口的缝合，而只能对创口行简单的消毒处理后包扎创口。
2.临床情景实例患者，男性，18岁，4小时前右小腿中段外侧被碎玻璃划伤急诊入院。
在当地诊所已行创口包扎，未予其他特殊处理。
揭开敷料可见伤口，目测似深达肌层，创口表面未见明显异物残留，创口内活动性出血已停止，生命体征平稳，现请在门诊进行相应处理。
临床思维分析:患者因异物致开放性损伤，应先行影像学检査以排除是否有异物存留，再进一步行清创缝合。
3.临床情景实例患者，男性，30岁，头部外伤10余小时来诊。
体检:头顶可见一长约4cm，深达头皮下的创口，余未见异常，门诊检査X线及头部CT回报未见明显异常。
已在外院行初步清创未见明显异物，并予输注抗生素行预防性抗感染治疗，请为该患者行相关处理。
临床思维分析:患者头部外伤创口处无明显感染征象，且已行抗感染的初步处理，可考虑行清创缝合。
4. 临床情景实例患者，女性，60岁，因车祸致颜面部开放性创伤半小时入院。
入院后体检:BP 80/60mmHg，P120次/分。
面色苍白，精神差，左脸颊处可见约6cm不规则裂口，创口深，似可见颅骨，局部肿胀，压痛明显，有活动性出血，辅助检査未做。
请对该患者行初步处理。
临床思维分析:患者因颜面部外伤入院，有失血性休克表现，应先处理休克，待患者生命体征稳定后再行辅助检查和清创处理。
5. 临床情景实例患者，男性，50岁，1小时前不慎被流浪狗咬伤左下肢急诊就诊。
体检:生命体征平稳，左大腿外侧可见约3cm不规则创口，创口表面有污染，深达肌层，活动性出血已停止，局部压痛明显，门诊已对患肢行X线检査未见明显骨折征象及异物残留，请予患者相关处理。
《疼痛诊疗学》教学大纲解析
《疼痛诊疗学》教学大纲一、课程编号:适用专业: 麻醉学专业课程类别: 主干课程总学时数: 44学时(其中实验及实践教学16学时)二、课程性质、目的疼痛诊疗学是麻醉学的重要分支学科, 是麻醉学专业学生重要临床医学课程之一。
它的任务是研究和阐述疼痛及疼痛性疾病的诊断与治疗的学科。
为麻醉学专业学生进入临床工作, 为患者及时、认真地诊断和进行有效的治疗, 尽快尽好地解除病人的痛苦, 改善病人的生活质量促进社会的安定与发展打下一定的基础。
三、课程的基本要求按照面同2l世纪课程教材的要求, 强调“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“五性”(思想性、科学性、先进性、启发性、适用性), 注重素质教育和启迪思维。
前7章为总论部分. 后12章为各论。
适用于全国高等医药院校麻醉学专业本科生、接受规范化培训的麻醉科住院医师, 也可供急诊科、ICU及疼痛门诊医师参考。
五、教学方法以教师讲授为主, 并结合学生的六、成绩考核方式本门课程为考查课. 期末考试以理论课内容为主, 以开卷形式进行。
卷面考试成绩占90分. 实验成绩10分。
学生实验成绩由实验报告、实验操作技能二部分构成。
其中实验报告占60％；平时实验操作技能占40％。
七、教学内容与目标要求理论部分第一章绪论目的要求:1.掌握疼痛诊疗学的概念。
2.熟悉疼痛诊疗工作的重要意义。
3.了解疼痛诊疗学的范畴、发展简史和目前状况。
教学内容:1.疼痛诊疗学的溉念、工作的重要意义及范畴。
2.疼痛诊疗学的发展简史和目前状况。
学时分配:理论授课1学时第二章疼痛的基础知识目的要求:1.掌握疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。
2、掌握疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法, 包括各种评估方法及其英文缩写。
3.熟悉疼痛的分类。
教学内容:1.疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛；治疗的原理。
2.疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法。
3.疼痛的分类。
学时分配理论授课1学时第三章疼痛的诊断学基础目的要求:1.掌握体格检查一些重要特殊试验的方法及临床意义。
临床麻醉学课程学习大
临床麻醉学教学大纲clinical anesthesiology一、基本信息：课程代码：06102001适用专业：麻醉学（五年制本科）课程类别：专业课总学时/学分：108学时/6学分（其中实验及实践教学48学时）考核方式：考试课程性质：必修，专业课程二、课程教学目的临床麻醉学（clinical anesthesiology）是麻醉学专业学生重要临床医学课程之一。
学生通过《临床麻醉学》的学习，掌握有关的基本理论、基本知识和基本技能，能够将麻醉学的理论应用于临床，消除病人围术期疼痛与不适、正确实施临床监测、调控病人生理机能、避免过度应激，保障病人生命安全防止并发症发生，有利于术后康复和减少住院时间。
按照面向21世纪课程教材的要求，强调“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“五性”（思想性、科学性、先进性、启发性、适用性），注重素质教育和启迪思维。
前16章为总论部分32学时，后34章为各论，44学时,其中标（*）四章内容临床应用性不强，不安排理论授课。
适用于全国高等医药院校麻醉学专业本科生、接受规范化培训的麻醉科住院医师，也可供急诊科、急救中4及ICU 医师参考。
三、课程的教学方法以教师课堂讲授为主，结合实验操作，临床见习案例教学法。
四、课程成绩考核方法及评定标准期末考试以理论课内容为主，以闭卷形式进行。
卷面考试成绩占70分；实验成绩30分。
实验成绩由实验报告、实验操作技能考核、实验表现三部分构成。
各10分。
五、教材及参考书郭曲练姚尚龙主编，《临床麻醉学》，人民卫生出版社，2012年，第3版主要参考书目：庄心良主编，《现代麻醉学》，人民卫生出版社，2003年，第3版六、教学内容与学时安排七、教学基本内容及目标要求理论部分第一章绪论［目的要求］1、掌握：麻醉学专业的任务和范围以及麻醉方法的分类2、了解：麻醉学的发展简史［教学内容］l、麻醉的基本概念2、临床麻醉的发展史3、麻醉学专业任务、范围、麻醉方法分类及如何学好麻醉学第二章麻醉前对病情的评估［目的要求］1、掌握：麻醉前检诊的基本内容，掌握各器官系统的检诊及全身情况的检诊2、熟悉：麻醉和手术风险因素评估3、了解：麻醉前检诊的目的和意义［教学内容］1、麻醉前检诊的重要性、目的、麻醉前检诊的基本内容（全身情况和各器官系统）、ASA分级2、全身情况和各器官系统的检诊3、麻醉和手术的风险因素的评估第三章麻醉前准备与麻醉前用药［目的要求］1、掌握：病人体格与精神方面的准备、麻醉前用药的目的、常用药物的作用和用法、麻醉前用药的基本原则2、熟悉：麻醉选择的原则，熟悉麻醉设备的准备与检查［教学内容］大纲1、麻醉前准备的目的和任务2、病人体格与精神方面的准备3、麻醉选择的原则4、麻醉前用药的目的、麻醉前用药的基本原则、常用药物的作用与用法5、麻醉设备的准备与检查第四章气管和支气管内插管［目的要求］1、掌握：气管内插管方法和困难插管的估计，掌握插管之前用具的准备、插管前麻醉，掌握气管插管的适应证、优点及经鼻盲探插管方2、熟悉：困难插管的插管方法、支气管插管的适应证及优缺点、插管的方法，掌握拔管指征、注意事项，熟悉喉罩的应用［教学内容］1、气管内插管的术前检查和困难插管的估计，插管前的准备2、插管的适应证、拔管指征和注意事项3、气管内插管、支气管内插管、拔管术4、插管时、导管留置期、拔管时，拔管后并发症5、喉罩的应用［难点内容］1、气管内插管方法和困难插管的估计第五章全麻的基本概念［目的要求］1、掌握：全麻诱导、维持的概念及全身麻醉诱导常用方法2、熟悉：全麻苏醒期注意事项及全麻深度的判断3、了解：现代麻醉中全麻深度的监测［教学内容］1、全麻诱导、维持及诱导方法与苏醒2、全麻深度的判断和分期3、全身麻醉的分类4、脑电双频指数、诱发电位与麻醉深度的关系第六章吸入麻醉［目的要求］1、掌握：吸入麻醉期间的观察和管理2、熟悉：吸入麻醉药的临床应用及常用的吸入麻醉方法3、了解：常用的吸入麻醉装置［教学内容］2、常用吸入麻醉装置及吸入麻醉方法（开放式、半开放式、紧闭式、半紧闭式、低流量吸入麻醉）3、吸入麻醉期间的观察与管理大纲第七章静脉全身麻醉［目的要求］1、掌握：常用静脉全麻药的适应证及禁忌证2、了解：静脉麻醉方法［教学内容］1、静脉全身麻醉特点、分类2、氯胺酮麻醉方法，适应证、禁忌证及并发症。
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郧阳医学院麻醉学系
二、严重创伤病人的病情特点
1．病情紧急 2．病情严重 3．病情复杂 4．疼痛剧烈 5．饱胃
第三十一章严重创伤病人麻醉
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第二节 严重创伤病人的麻醉特点
1．不能耐受深麻醉 2．难以配合麻醉 3．难以避免呕吐、误吸 4．麻醉药作用时间明显延长 5．常伴有不同程度脱水、酸中毒 6．常需支持循环功能
第三十一章严重创伤病人麻醉
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• 各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量 日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病 率已居第三位
• 这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有 大出血、严重休克需急诊手术时，稍一延 误即可造成病人的迅速死亡
第三十一章严重创伤病人麻醉
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一般情况 受伤原因 伤情类别 死亡率
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闭合性颅脑损伤的评分与分型
1．格拉斯哥昏迷评分法(GCS) 2．伤情分型：
(1)轻型：13-15分，意识障碍在20min以内 (2)中型：9-12分，意识障碍20min至6h (3)重型：3-8分，伤后昏迷至少6h以上或伤
后24h内意识情况恶化再次昏迷者
第三十一章严重创伤病人麻醉
第三十一章 严重创伤病人的麻醉
第三十一章严重创伤病人麻醉
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教学大纲
掌握严重创伤病人的麻醉特点及麻醉前急救及治疗、 麻醉处理原则、麻醉期间呼吸及循环管理
掌握胸腹部创伤病人的麻醉处理 熟悉严重创伤病人生命器官功能不全评估方法 熟悉麻醉过程监测项目及意义，熟悉术后并发症防治 了解创伤病人病情严重程度的评估的常用方法及重点
50~69mmHg为2分，0~49mmHg为1分，无脉搏为0分 E：毛细血管再充盈试验：正常为2分，延迟为1分，无反应
为0分
第三十一章严重创伤病人麻醉
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TS的意义：
（1）TS为14-16分，生理变化小，存活率为96% （2）TS为1-3分，生理变化很大，死亡率超过96% （3）TS为4-13分，生理变化明显，存活率为96% （4）通常将TS小于12分为重伤标准
第三十一章严重创伤病人麻醉
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严重创伤病人的麻醉
包括五方面的内容： ①术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 ②对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔
细了解各系统与器官的功能状态 ③尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药 ④麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动
异常 ⑤积极防治术后并发症
三、麻醉过程监测
1、脉率与动脉压 2、尿量 3、中心静脉压 4、体温监测 5、血细胞比容 6、动脉血乳酸盐 7、动脉血气
二、肌松弛药的应用
严重创伤病人肌松药的选择： 1、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物应
警惕高钾血症 2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药 3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响
轻微，麻醉诱导和维持均可应用 4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少
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第三十一章严重创伤病人麻醉
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CRAMS评分
用循环(C) 、呼吸(R) 、腹部(A)、运动 (M) 和语言(S)五个参数的英文字头为名建立 了CRAMS评分体系
意义： 分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为15％ 分值≤6者为重伤，死亡率为62％
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创伤评分(TS)
评分计算方法：TS=A+B+C+D十E A：昏迷评分(GCS) ：14~15为5分，11~13为4分，
8~10为3分，5~7为2分，3~4为1分 B：呼吸频率(bpm)： 20~24为4分，25~35为3分，
>35为2分，<10为1分，0为0分 C：呼吸困难：无为1分，有为0分 D：收缩血压： >90mmHg为4分，70~89mmH估
1．心功能评估
2．肺功能评估
3．肝功能评估
4．肾功能评估
5．失血量的评估（ml）
部位 上肢 小腿 大腿 骨盆 腹部 胸部
中度损伤 500 500 1000 1000 1000 1000
第三十一章严重创伤病人麻醉
重度损伤 1000 2000 3500 4000 5000 4000
第三十一章严重创伤病人麻醉
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第三节 麻醉前急救及治疗
1. 确保气道通畅及供氧 2．确保静脉路通畅及迅速补足血容量 3．纠正代谢性酸中毒 4．解除病人疼痛 5．监测
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第四节 麻醉处理原则
(1) 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静 药，消除病人紧张及恐惧，但不使血压降低、 呼吸抑制为前提
第三十一章严重创伤病人麻醉
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第一节 严重创伤病人的病情评 估和病情特点
一、严重创伤病人病情的评估
包括以下内容： (一) ASA病情评估分级 (二) 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 (三) 创伤评分(TS) (四) CRAMS评分 (五) 严重创伤病人生命器官功能不全的评估
第三十一章严重创伤病人麻醉
(2) 对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药 (3) 对处于休克病人，最好是小量、分次静脉给药 (4) 麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部
麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉
第三十一章严重创伤病人麻醉
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一、麻醉选择原则
(一) 部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸 、 循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人
(二) 椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代 偿期，原则上在休克好转前，禁用椎管内麻醉
(三) 全身麻醉：严重创伤如为多发骨折，头颈、 躯干损伤病人，都应选用全麻
第三十一章严重创伤病人麻醉
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失血量：400-8500ml（平均1500ml），输液80010200ml（平均3500ml）
麻醉选择：230例严重创伤病人中，气管插管静吸 复合全麻207例，连硬外麻醉23例
治疗结果：治愈224例，死亡6例（占2.6%），但 死亡原因与麻醉无关
常胜和. 严重创伤病人的麻醉体会.化工劳动保护（工业 卫生与职业病分册）, 1999, 20(1): 29-30.
第三十一章严重创伤病人麻醉
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