影像报告书写规范课件

四、影像学诊断 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
➢ 为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。 报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般 分为以下5种情况
➢ （1）正常或未见异常；
➢ （2）病变肯定，性质肯定；
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（2）临床要求（即临床所疑疾病）以 外的阳性发现。（a）意外或偶然发现 “临床所疑疾病”以外疾病的征象。 如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现 骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现； （c）成像的伪影的表现；（d）难以 解释的不能据之作出医学影像学诊断 的一些表现。对于后一种情况应在 “医学影像学诊断”项下建议临床作 进一步检查，以明确这些表现的意义。
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左侧髋关节正位
➢ 左侧股骨骨质结构完整，密度正 常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质 疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。 左侧髋关节对位良好，关节面光整， 关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组 织未见异常。
➢ 意见：左侧髋关节未见异常。（余各 骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）
➢ （5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查 等等．
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一、普通Ｘ线片报告
➢ 胸部正侧位
➢ 两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未 见异常；双肺野清晰，未见肺实质性 或间质性病变。双肺纹理走向分布规 则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无 增宽，心影及双侧肺门大小、形态、 位置未见异常。双侧膈面光整，双侧 肋膈角锐利。
➢ 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、 CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。
➢ 2、检查名称与检查方法或技术。
➢ 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
➢ 4、影像学诊断及建议。
➢ 5、书写报告与审核报告医师签名。
三、影像学表现 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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➢ 头颅正侧位 ➢ 头颅各骨骨质结构完整，密
度正常，未见骨质破坏、骨质疏松 等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征； 脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶 鞍大小形态未见异常。 ➢ 意见ห้องสมุดไป่ตู้头颅平片未见异常。
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一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 反映
➢ 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重 要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了 质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家 的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医 学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看， 也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关 的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与 实施办法，并加以贯彻与推广。
➢ 意见：心肺膈未见异常。
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➢ 颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 ➢ 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生
理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈 椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附 件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽 度未见异常；各椎间孔大小、形态未 见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎） 旁软组织未见异常。 ➢ 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎） 未见异常。
➢ 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份 规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么 ，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是 否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我 们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制 的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范
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（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确 者，其诊断报告书一般无需“讨论”。对 于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存 在时，为了使读诊断报告的医师了解书写 报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就 成为必须的内容。对于一些影像表现的病 理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶 周围低密度带，报告书写者可以用“讨论” 的形式在“医学影像学表现”中述及。对 于一些影像表现可能出现那些临床症状或 是与临床症状相符，也可在“医学影像学
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
➢ 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量 保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样， 大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影 像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
➢ 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：
➢ （1）临床对医学影像学诊断所要求的 内容：即阐明有无临床所疑疾病的种 种表现或征象，如有者则应对所出现 的病变大小、形态与部位等等—一加 以描述，并对该疾病应该或可能出现 而未出现的表现说明“未见”。此外 还应对疾病定位与定性有关表现或征 象说明“见到”或“未见到”。“见 到”者再加以必要的描述。
上消化道钡餐造影
➢ （3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某 一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性， 可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。
➢ （4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因 造成假象。要说明不能肯定的原因。