麻醉记录单的模板写规范
医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范
医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范
1.麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5-10 分钟记录一次，术后随访术毕后3 天完成）。
2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。
3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。
4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24 小时。
其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。
5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。
6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。
术后如有异常表现，记录处理方法。
7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。
麻醉记录单模板
年月日
病区： 床号
住院号 手术间第页
姓名 性别年龄 体重 kg 身高 cm 血压 mmHg 脉搏 bpm
呼吸 bpm 血型 ASA 麻醉前用药：
麻醉方式：
术前诊断：拟行手术：
术后诊断：施行手术：
时间
吸氧
SpO2%
维 持 用 药
特殊 Petco 监测 2
CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg
30 呼
20 吸
10
ＢＰＭ
符号 附 记
麻醉 用药 参加手 术人员
容量
治疗
麻醉医师：
手术医师：
胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀： 血浆： ml 血小板： 治疗量
器械护士：
巡回护士：
Ｕ 出血量： ml 尿量： ml 自体血回输： ml 悬浮红细胞： Ｕ
手急
术 类
择
型
事件
℃ 38 36 34 3明视、盲探 单腔：普通、加强 ID：
深度：
cm
双腔：左、右 Ｆ：
深度：
cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左右）颈浅（左右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
28 26 24
22 20 18 16 14
记录单相关标示：手术开始：⊙手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο心率：· 收 缩压：∨ 舒张压：∧平均动脉压：∨ 中心静脉压：▲ 体温：●
医生麻醉记录范文示例
医生麻醉记录范文示例麻醉记录日期：XX年XX月XX日手术日期：XX年XX月XX日麻醉医生：XXX（签名）患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XXX手术名称：XXX手术部位：XXX序言：本文档为医生麻醉记录，旨在详细记录患者麻醉过程的关键信息。
一、患者基本情况：患者姓名为XXX，年龄XX岁，性别XXX，身体状况良好，无过敏史及其他相关疾病史。
患者于XX年XX月XX日接受手术治疗，手术名称为XXX，手术部位为XXX。
二、麻醉前评估：1. 患者在手术前被麻醉科医生进行了全面评估，确定能够耐受手术麻醉。
2. 患者已签署知情同意书，并在手术之前遵循了禁食禁饮的要求。
三、麻醉方法：麻醉医生采用了合适的麻醉方法，确保手术期间患者的安全与舒适。
具体麻醉方法如下：1. 一般麻醉：采用静脉麻醉诱导，维持通气和全身麻醉。
2. 局部麻醉：采用局部浸润麻醉。
四、麻醉过程：1. 麻醉诱导：患者进入手术室后，进行了心电监护、血压监测等常规监测。
麻醉医生在静脉内注射了适量的麻醉诱导剂，以确保患者安全进入麻醉状态。
2. 维持麻醉：在手术过程中，麻醉医生对患者的生命体征进行了全面监测，并根据需要进行了相应的调整和干预。
3. 术中镇痛：在手术进行过程中，麻醉医生根据需要进行了术中镇痛措施，确保患者不会感受到疼痛。
4. 麻醉复苏：手术结束后，麻醉医生对患者进行了麻醉复苏，确保患者能够平稳恢复。
五、手术过程：1. 手术开始时间：XX时XX分2. 手术结束时间：XX时XX分3. 手术经过：详细描述手术过程中的关键步骤、器械使用情况等。
六、麻醉效果评估：根据手术进行过程中对患者的监测，麻醉效果良好，没有出现意外情况。
患者手术期间生命体征稳定，无疼痛感受。
七、麻醉药物使用情况：罗库溴铵：XX毫克咪达唑仑：XX毫克丙泊酚：XX毫克八、麻醉并发症：手术过程中未出现任何麻醉相关的并发症和意外情况。
九、麻醉医生建议：1. 患者手术后需要加强护理，密切监测生命体征。
麻醉记录单书写规范(管理)规定范文
麻醉记录单书写规范（管理）规定范文1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
3.病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过在本科合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后1小时内据实补记，并加以注明。
8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
9.麻醉科病历是指麻醉前访视、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉总结和麻醉后访视等医疗文书。
10.麻醉前访视是指麻醉师应在术前查看病人，详细询问病史，仔细体格检查，阅读住院病历，及时发现问题，制定合理的麻醉方案，向患者解释麻醉流程和风险，取得患者的信任，并在病程记录中加以记载。
11.麻醉同意书是指麻醉前，经治麻醉师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、医师签名等。
麻醉同意书应当在医疗活动前完成。
12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
(完整版)麻醉记录单模板
维持：静脉、吸入、复合
插管：经口、经鼻、明视、盲探
麻
双腔：左、右 Ｆ：
单腔：普通、加强
深度：
cm
ID：
深度：
cm
喉罩型号：儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
30 呼
20 10 吸
ＢＰＭ
符号 附 记
第页
bpm
手急 术 类择
型
事件
℃ 38 36 34 32 30
28 26 24
22 20 18 16 14
麻醉 用药
参加手 术人员
麻醉医师：
手术医师：
器械护士：
巡迴护士：
容量 胶体液： ml 晶体液： ml
冷沉淀：
Ｕ 出血量： ml
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
尿量： ml
治疗 血浆： ml 血小板： 治疗量
运汽集团职工医院麻醉记录单
年月
姓名
性别
呼吸 bpm 血型
术前诊断：
术后诊断：
时间
吸氧
日 病区： 床号
住院号
年龄 体重 kg 身高 cm 血压
ASA 麻醉前用药：
拟行手术：
施行手术：
手术间
mmHg 脉搏 麻醉方式：
SpO2%
维 持 用 药
特殊 Petco2 监测
CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。
麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。
麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。
因此麻醉记录单的书写要求仔细认真，按规定填写完全麻醉记录单，不能有空格。
总住院医师定期进行检查，反馈，病案室定期检查进行反馈。
一.麻醉记录单的基本书写要求1、及时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24 h 内完成；麻醉后应随访 72h，每次随访均应随时记录。
2、准确麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。
3、清晰字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。
4、完整每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空相格项。
二．麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份）1、一般项目包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟实施手术名称、术前用药、急诊/择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。
2、术中监测脉搏、呼吸、血压按规定符号每 5-10min 记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。
体温按病情会麻醉需要记录。
3、麻醉用药麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。
4、通气方式记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。
5、输血输液注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。
6、附记此栏填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和质量用药。
7、麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。
注明体位及术中变更情况。
8、体位应注明体位及术中变更情况。
三．麻醉记录单第二页（复写页）背面内容1、麻醉总结（1）病人进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。
麻醉记录单书写标准
麻醉记录书写标准
麻醉术前访视记录书写要求
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录;麻醉术前访视可另立单页;
麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期;
要求
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录;
麻醉记录应当另页书写,在麻醉结束后完成;
麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等;
书写麻醉记录时应注意：
详细记录麻醉全部过程；
记录所有的术中监测项目包括实验室检查、失血量和尿量；
详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；
记录常规使用的方法和特殊技术,如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；
重要麻醉和手术步骤的时间和过程,例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；
麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录详见抢救记录书写要求及格式;
术中改变麻醉方式时需重新进行告知,签署新的知情同意书,并记录理由;。
麻醉记录书写格式及要求
麻醉记录书写格式及要求一、麻醉记录书写要求山本 (一)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记 录。
(二)麻醉记录应当另页书写,在麻醉结束后完成. (三)麻醉记录内容包括:患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前 诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束 时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术 起止时间、麻醉医师签名等。
书写麻醉记录时应注意: 1.详细记录麻醉全部过程。
2.记录所有的术中监测项目(包括实验室检查、失血量和尿量) 3.详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况; 4.记录常规使用的方法和特殊技术,如机械通气、控制性降压、单肺通气、 高频喷射通气或体外循环心肺转流等; 5.重要麻醉和手术步骤的时间和过程,例如诱导、摆放体位、手术切皮、对 患者各重要器官或系统产生重大影响的操作,如气管插管等; 6.麻醉期间特殊或突发情况及处理,如患者抢救时书写抢救记录(详见本章 抢救记录书写要求及格式); 7.术中改变麻醉方式时需重新进行告知,签署新的知情同意书,并记录理由。
二、麻醉记录格式X X 医院科室 日期： 麻醉前药 时间ACT/VYP SPO2/ETCO2(mmhg) 1:E/Ppeak(chH2O) VT(ml)/RR(bpm) 安/异氟醚（%） 氧流量（L/min）℃ mmHg kPa 28 240 32.1 36 220 29.2 34 200 26.6 32 180 24.0 30 160 18.5 28 140 18.5 26 120 16.2 24 100 13.1 22 80 10.520 60 8.2 18 40 5.1 16 30 4.2 14 20 2.6 12 10 1.3 10 0 CPB 药物：病号床号 术前诊断麻醉记录单姓名性别年龄手术方式体重 kg 急诊 择期住院号 血型尿量（ml） 输血（ml） 输液（ml）特殊或突发 情况及处理麻醉方式 穿刺部位 术中诊断气管插管方式：经口 鼻 明视 置管：↑↓ cm 阻滞平面麻醉医师：盲插 单 体位第双腔 经气管 灌注者页支气管（左 右） 管号麻醉开始与结束手术开始与结束插管φ拔管呼吸。
静脉麻醉同意书及记录单(已使用)
长沙阳光医院
静脉麻醉同意书及记录单
病人姓名性别年龄岁身高厘米体重公斤
门诊号/住院号病室床号住院号
临床诊断与合并症
一般情况：T ℃P 次/分R 次/分BP / mmhg 体格发育:正常/异常心肺听诊：双肺呼吸音：清晰/增粗、两侧对称/不对称；啰音：无，有（干性啰音/湿性啰音）。
心脏：心率次/分；心律：齐/不齐；杂音：无，有（）。
心电图：； ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ E 患者知情谈话告知签字记录:
静脉麻醉可能发生如下风险：药物过敏甚至过敏性休克；药物注射痛；呕吐、误吸；呼吸或循环抑制严重时可能危及生命等。
患者如果愿意承担此风险，请签字（签“同意”或“不同意”）。
安全提示：请在完全清醒后由亲友陪同离开医院；术后24小时勿驾车；有癫痫、心脏病史者禁止本麻醉。
患者签名日期年月日时分
静脉麻醉期间生命体征记录
麻醉方法麻醉药物
诱导剂量维持剂量
麻醉医师记录时间年月日。
最新麻醉记录单模板
麻醉记录单
年月日病房：床号：住院号：手术间：页数：
姓名性别：男□女□年龄身高体重kg血压/mmHg血型
ASA分级术前禁食：是□否□麻醉前用药：
术前诊断：拟行手术：
手
术
类
型
急
择
时间
图例
吸氧( L/min)
麻醉开始：×
麻醉结束：×
手术开始：⊙
手术结束：⊙
气管插管：Ф
气管拔管：θ
吸痰：T
呼吸：ο
心率：·
收缩压：∨
舒张压：∧
中心静脉压：▲ 体温：●
机械通气：﹏
吸氧：∣─∣
SpO2%
安/异/七氟烷（%）
芬太尼(mg)
丙泊酚（mg）
%利多卡因( ml)
%罗哌卡因( ml)
特殊
监测
PETCO2
BIS
mmHg cmH2O
℃
240 28
38
27
220 26
36
25
200 24
34
23
180 22
32
21
肌力：0□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA□PCIA□PCNA□开放□未开放□
配方：
患者去向
病房□PACU□ICU□门急诊观察室□离院□
麻醉中特殊事件
无特殊情况□有特殊情况□（具体请说明）
麻醉小结
1.全麻：诱导平稳是□否□气管插管顺利是□否□血流动力学反应稳定是□否□
2.椎管内麻醉：穿刺顺利是□否□置管顺利是□否□
插管：经口□经鼻□明视□盲探□
单腔：普通□加强□ID：深度：cm
双腔：左□右□ Ｆ：深度：cm喉罩型号：3□4□5□儿童型□
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范一、麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成局部之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括以下三方面的工程和内容（一）、一般工程姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。
2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。
3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T 管装置，潮气量，频率，CMV, PEEP, CPAPo4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒外表麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。
5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BPo对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次0AA/S评分。
7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右侧注明。
8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。
10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。
完整版)麻醉记录单模板
完整版)麻醉记录单模板日期：______年______月______日病区：_________ 床号：_________ 住院号：_________ 手术间：_________ 页数：_________病人信息：姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 体重：_________ kg 身高：_________ cm血压：_________ mmHg 脉搏：_________ bpm 呼吸：_________ bpm 血型：_________ ASA：_________麻醉前用药：_________ 麻醉方式：_________术前诊断：_________ 拟行手术：_________术后诊断：_________ 施行手术：_________监测数据：时间。
240.220.200.180.160.140.120.CVP温度。
℃SpO2%。
呼吸。
bpm血压。
mmHg符号。
呼吸。
BP。
符号附记事件特殊监测：_________ Petco2：_________用药：容量治疗：胶体液：ml 晶体液：ml 冷沉淀：U 出血量：ml 尿量：ml 血浆：ml 血小板：治疗量自体血回输：ml 悬浮红细胞：U手术相关信息：手术开始：⊙手术结束：○ 气管插管：○ 气管拔管：○ 呼吸：ο 心率：·收缩压：∨舒张压：∧平均动脉压：∨中心静脉压：▲ 体温：●手术体位：仰卧位侧卧位(左右) 坐位俯卧位侧俯卧位(左右) 截石位诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合维持：静脉、吸入、复合插管：经口、经鼻、明视、盲控单腔：普通、加强 ID：深度：cm双腔：左、右 F：深度：cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）颈深（左右）颈浅（左右）其它方法：连硬外、腰硬联合、骶管椎管内麻醉：阻滞范围：～效果：满意、欠佳、无效穿刺时异感：有无放射方向：置管时异感：有无放射方向：穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位间隙：深度：cm 负压：（＋）（－）空试：（＋）（－）置管方向：头端足端未置管长度：cm麻醉操作情况：麻醉小结签字：_________患者情况：去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化处理意见：_________交接签字：麻醉医师：_________病房医师：_________术后随访：神经阻滞：意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷血压：mmHg 脉搏：次/分呼吸：自主、辅助、控制次/分呼吸道：通畅、否气管导管：保留、否置入口咽通气道：是、否肌力。
(入科培训课件)15麻醉记录单填写规范
麻醉记录单是麻醉团队为了保证麻醉的质量和安全而填写的一份重要文书， 它记录了麻醉的过程和相关信息。
麻醉记录单的作用
麻醉记录单是评价麻醉质量、追踪和分析麻醉相关事件的重要工具。它还用 于提供法律证据、科学研究和教育培训。
麻醉记录单的基本内容
患者信息
包括姓名、年龄、性别、身高、体重等。
手术局部麻醉
记录局麻药物使用情况和 注射部位。
手术操作记录
记录手术步骤、出血量、 异常情况等。
手术并发症
如术中出血、术后感染等， 应及时记录。
护士填写的内容
1
术前准备工作
2
记录患者的术前准备工作情况。
3
麻醉器械准备
记录麻醉器械的准备情况及使用。
术后观察记录
记录手术患者术后观察及护理情况。
填写不规范的后果和防范措施
1 信息不准确
2 信息丢失
可能导致麻醉质量不达标，在评估和处理 麻醉相关事件时产生困难。
可能导致医疗纠纷和法律风险，甚至危及 患者安全。
3 规范培训
4 监督检查
加强麻醉记录单填写规范的培训，提高医 务人员的写作能力和记录素质。
建立监督检查机制，对麻醉记录单进行定 期的质量检查和审核。
麻醉记录应包含完整的麻醉信息和麻醉过 程记录。
使用规范的麻醉术语和缩写，以确保信息 的准确性和一致性。
麻醉医师填写的内容1Fra bibliotek麻醉药物使用
2
根据麻醉方案使用适当的麻醉药物，
并记录用药剂量。
3
麻醉方案选择
根据患者情况和手术类型选择合适的 麻醉方案。
麻醉监测记录
记录麻醉监测数据，如心率、血压、 呼吸等。
麻醉记录单书写常规【可编辑范本】
盐城新东仁医院麻醉记录单书写规范麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外,还是举足轻重的法律依据.因此,麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一.1、总的要求(1）及时：麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访7２小时，每次随访须立即记录医学教育网收集整理。
（2)准确:按实查结果,准确无误，实事求是记录原始数据和过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号"。
(3）清晰;字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子.(4）完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格，（５）一致:正副页记录必须一致。
２、麻醉前访视（1)病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量．②既往史及个人史:了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史．(2）全身情况:体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
麻醉记录单
3、术后镇痛
1、术后镇痛途径□静脉、□硬膜外、□其他
2、配方
用法boiusml锁定时间min输注速率ml/h自控ml /次
3、□注意镇痛泵的开关
4、若有相关情况及时请麻醉科会诊
麻醉医师:病区接班人:
麻醉后随访
麻醉记录单
病区床号住院号手术日期年月日
姓名性别年龄体重kg
血压/mmHg脉搏次/分体温℃呼吸次/分
术前诊断
拟行手术
麻醉前用药
ASA分级□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□E
特殊病情
基本信息
手术体位□仰卧位（□左□右）□侧卧位□俯卧位□截石位□坐位
神经阻滞□硬膜外□腰麻□联合□颈丛□臂丛□局麻
穿刺点置管（↑）cm穿刺点置管(↓)cm
代血浆ml
输血ml
其他ml
总计ml
术中诊断
实施手术
巡回护士器械护士
手术开始时间手术结束时间
手术医师麻醉医师
时间
七氟烷
异氟烷
氟烷
利多卡因
罗哌卡因
卡因
T R BP P
40 200
180
39 160
140
32 120
100
28 40 80
30 60
24 20 40
10 20
20 0 0
CVP(cmH2 O)
全身麻醉：
1、mallampati气管分级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□；气管插管困难□有□无；插管成功□是□否
2、麻醉效果评价：
返回（□病区□PACU□AICU )时病情及注意事项
1、病情
时间时分神智(√)清醒嗜睡深睡躁动昏迷麻醉状态
血压脉搏呼吸其他
2、注意事项（√）
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麻醉记录单书写规范
令狐采学
一、麻醉记录的意义和价值
“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。
2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。
3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。
4、插管：气管内，支气管内（单侧、双
腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。
5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。
对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OAA/S评分。
7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右侧注明。
8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。
10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。
11、术中意外：误吸，全脊麻、心搏骤停等。
12、体位：应注明体位及术中变更情况。
（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒2、术终脊神经感觉阻滞范围3、离开手术间时的情况：苏醒程度，呼吸、搬动病人于推床最后一次血压、SpO2等4、麻醉效果三、麻醉记录单的背面（总结）（一）、麻醉前访视摘录1、主诉与简要病史：包括与麻醉有关的并存病史，阳性体征和检查（心、肺、肝、肾、中枢神经系统）。
2、术前全身情况和精神状态3、术前用药史，过敏史，手术麻醉史4、器官功能纠正情况及目前功能状态评级。
5、麻醉方法，麻醉药，术前用药的选择依据。
（二）、麻醉
经过记要1、麻醉前用药的效果分析2、麻醉操作过程是否顺利3、病人对麻醉的耐受程度，术中出现的问题，病情变化及处理的分析，有什么经验和教训4、输液，补血，用药，吸氧等处理是否正确合理（三）、手术结束时，在首页和复印页上写好总结，交主治医师签字，签字后交科务护士处。
（四）、麻醉记录总结应于麻醉结束时内完成。
（五）、记录单首页放入病历，复印页留科内存档。
四、每月的麻醉记录单在次月的第一个星期一由魏新川医师和熊际月护士负责，并抽调一名主治医师，对全部记录单的10%进行抽查。
抽查方式按住院号尾数抽签决定。
并于次日科内晨会及下午全科会议公布结果。
5、应记录麻醉、手术期间发生的异常情况及其治疗，准确记录相应时间。
6、应记录病人离开手术间时的情况，包括苏醒程度、呼吸、血压、心率、SPO2等。
对椎管内麻醉病人最好能测定脊神经感觉阻滞范围。
三、应及时完成麻醉小结
四、对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在审阅修改记录单后在麻醉记录单上签名。