检修事故案例例

（一）催化装置分馏塔检修硫化亚铁自燃事故

一、事故经过

2001年5月2日，某石化厂催化车间进行检修期间，分馏系统吹扫完毕，设备打开放空。第二天下午2时，发现分馏塔顶油气分离器人孔冒出浓烟，紧接着发生闪爆事故，并伴有刺激性气味放出，判断是二氧化硫气体，车间人员立即向此罐内打水冷却，制止了事态的发展，未引起大的损失。

二、事故原因

进入罐内检查发现，罐底沉积较厚一层类似铁锈的物质，经化验发现硫化亚铁含量很高。由于停工时间较长，设备内部构件长期暴露在空气中，会造成大气腐蚀，生成铁锈；开工前的清理不易将其除去，在生产过程中铁锈和硫化氢作用生成硫化亚铁，下次停工吹扫时由于吹扫使硫化亚铁层脱落，随气流进入油水分离罐，沉积下来。由于天气炎热，气温达30℃，随着热量的积累，使“铁锈”表面油膜及水分蒸发掉，与空气直接接触，最后引起干燥的硫化亚铁发生自燃，并引燃油气发生闪爆。

三、事故教训

（1）采取工艺技术措施尽量减少硫化亚铁的产生。

（2）停工前做好预防硫化亚铁自燃事故预案。设备吹扫清洗时，对于弯头、拐角等死区要特别处理，并注意低点排凝，确保吹扫质量，防止残油及剩余油气的存在。从而避免硫化亚铁自燃引发爆炸和火灾扩大。设备降至常温方可打开，进入前用清水冲洗，保证内部构件湿润，清除的硫化亚铁应装入袋中浇湿后运出设备外，并尽快处理。加强巡检。检修期间，特别是在气温较高的环境下，必须加强检查，及时发现，及时处理。

（二）加氢裂化装置高分液位计泄露烧伤事故

一、事故经过

2004年8月31日8时，某石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。2004年9月6日某石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环(此时该装置未投料),装置运行平稳无异常。2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的加氢裂化装置工程师周文昌接到报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。张明全身被烧，张明转身跑下装置。现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。与此同时，总经理及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到石化医院进行抢救。泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。19时40分，石化消防支队将火扑灭。在此期间火势一直处于受控状态。张明经石化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。事故直接经济损失19.65万元。

二、事故原因

1、某石化分公司炼油厂加氢裂化装置高压分离器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8兆帕）泄漏并与空气摩擦产生静电而着火。这是该事故发生的直接原因。

2、某市仪表有限公司对发生事故的高压分离器玻璃板液位计进行了检修并出具了合格证。事故发生后经调查组认定，该公司将玻璃板液位计的垫片更换为国产件，给高压分离器玻璃板液位计的安全运行留下了事故隐患，在该装置催化剂进行初始硫化和氢气循环时，国产的垫片呲裂,氢气泄漏,这是该事故发生的主要原因。

3、该厂在检修高压玻璃板液位计后，片面地理解将高压玻璃板液位计送到专门厂家检修就万事大吉了，放松了严格验收和跟踪管理；分管此项工作的领导和具体工作人员在高压玻璃板液位计等高压设备管理上存在责任不落实等薄弱环节，对安全生产工作重视不够，这些也是该事故发生的一个原因。

三、事故教训

虽然经某市“9.6”事故调查组认定，由某市科林仪表有限公司承担主要责任,但同时也暴露出炼油厂在设备管理和外委检修方面,忽视了严格验收和跟踪管理,一级对一级负责没有落实到位。另外,在查漏、排险等危险作业应急预案的制订上,还存在不完善的薄弱环节。公司对此应该认真进行反思，切实吸取事故教训。

（三）硫磺装置酸性水罐爆炸事故

一、事故经过

2004年10月20日，某公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给某工程公司第一安装工程公司。修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。

10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。8时30分，车间开具了用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。

公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。

二、事故原因

罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。

“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。主要原因有：

1.V403罐顶开裂，没有查清原因就急于组织修复。

2.《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价存在欠缺，特别是对相连的V402罐存在

风险考虑不够，方案不够细致，操作性不强，工作计划不周密。

3.违反用火安全管理制度，将一级用火自行降低为二级用火作业，且在作业现场盲板

尚未加装完毕，也未对看火地点及动火管线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用

火作业票。

4.安全生产素质不高，意识不强，违章指挥、违章操作，监督管理不到位，一系列“三

违”行为没有得到有效监督：

a)10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下，车间组织施工单位在现场进

行检修作业准备工作。

b)10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就开出“V403罐内有限空间作业

票”，允许施工作业人员进入V403罐内作业。

c)10月27日开具的用火作业票，时间为上午8：30，实际动火是9：40，动火

时超过规定时限。

d)所有作业准备都是针对V403罐所做的，而现场作业是在V402。