中医内科学—淋证

目的要求：
1、掌握淋证的定义、临床特征、诊断要 2、点及鉴别诊断、各型证治 熟悉病因病机、辨证要点、治疗原则 3、了解淋证的预防与调护
一、定义 淋证是指小便频数短涩，滴
沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急， 或痛引腰腹的病证。
二、历史沿革
（一）淋之名称，始见于《内经》。 （二）汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并 治》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”， 并在《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》中对本病的症状 作了描述。
（三）虚实转化过程中，辨标本虚实之主次及六淋 相互兼见
在淋证虚实转化过程中，每多虚实夹杂，故 必须分清标本虚实的主次。如由实转虚的初期多为 实多虚少，以后渐为虚多实少；虚证兼感新邪，一 般多为本虚标实证，但亦可暂时出现以标实为主者。 各种淋证除自身的虚实转化外，六淋往往互见。如： 石、膏、血淋可兼见热淋症状；热、石、膏淋可伴 血淋，劳淋因复感、疲劳、情志而发作时，可见血 淋、热淋、气淋（实）证候；诸淋日久皆可见劳淋、 气淋特征。
（2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心 火、利湿热；
（3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。 （4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。 （5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。 （6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲
等清热利湿之品。
•石淋
症状：共症+石淋特征
路感染，泌尿道结核，尿路结石， 急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎， 乳糜尿以及尿道综合征等病证。
四、病因病机
(一)、病因
•1．外感湿热
下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱
发为
小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等热邪传入膀胱 淋证
•2．饮食不节
多食辛热肥甘 嗜酒太过
脾胃运化失常，积湿生热 下注膀胱
•3．情志失调
病机转化： 虚实转化
虚 正气不足，实邪易客 实
实 湿热未尽，正气已伤 虚
各类型间转化
热淋 热伤血络
血淋
石淋 并发
血淋、热淋
总归： “肾虚，膀胱热”
五、诊断
•临床症状：膀胱刺激征（小便频数，淋沥涩痛， 小腹拘急引痛） •体征
可有发热（感染） 小腹压痛（膀胱炎） 腰痛:肾叩击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等） •多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房 事而诱发。 •实验室检查 血、尿常规
六、鉴别诊断
（一）淋证与癃闭的鉴别 二者都有小便量少，排尿困难之症候，
但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为 正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正 常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热， 常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发 展成癃闭
（二）血淋与尿血的鉴别 血淋与尿血都有小便出血，
尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。 其鉴别的要点是有无尿痛。尿血 多无疼痛之感，虽亦间有轻微的 胀痛或热痛，但终不若血淋的小 便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛 者为血淋，不痛者为尿血。
（三）膏淋与尿浊的鉴别 膏淋与尿浊在小便浑浊
症状上相似。但后者在排尿 时无疼痛滞涩感，可资鉴别。 即若《临证指南医案·淋浊》 所言：“大凡痛则为淋，不 痛为浊。”
七、辨证论治
淋证的证侯特征：
小便频数、急迫、短涩、刺痛、 淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。
•（一）辨六淋： •热淋：尿时灼热刺痛。 •血淋：溺血而痛 •气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，
（三）隋·巢元方指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故 也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析， 成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。
（四）唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为 石、气、膏、劳、热五淋；宋代《济生方》又分为气、 石、血、膏、劳淋五种。
三、讨论范围 类似于西医学所指的急、慢性尿
八、分证论治
•热淋
症状：共症+热淋特征+湿热舌脉
小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹 拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、 呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数
辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司
治法： 清热利湿通淋 方药： 八正散 加减：
（1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿 热的作用。
尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛， 或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞 痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。 久病气虚：神疲乏力，面色少华
阴虚：五心烦热，腰酸隐痛
辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，
梗阻尿路
治法： 清热利湿，通淋排石
方药：石苇散
加减：
尿有余沥。 •石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断，
尿线变细，或伴肾绞痛征。 •劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。 •膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。
（二）辨淋证虚实：从病程、症状、脉象 等方面辨别。 实证系湿热蕴结，膀胱气化不利所致，病 程较短，主要表现为小便涩痛不利，苔黄 舌红，脉实数； 虚证系脾肾两虚，膀胱气化无权，病程长， 主要表现为小便频急，痛涩不甚，苔薄舌 淡实：
治疗原则：实则清利，虚则补益 具体方法：
实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、 利气疏导
虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴
治疗注意： 清利勿太过，以防伤阴损气 补不宜过腻，以防湿热留恋
2、急则治标，缓则治本 治当先标后本或标本兼顾。虚
实夹杂时，治标治本应有侧重。一 般标急者，先予治标，标证缓解转 予治本；若标邪不著，则标本兼顾 治疗。
情志不遂，肝气郁结
膀胱气滞，气化不利
4．禀赋不足或劳伤久病
禀赋不足，肾与膀胱先天畸形 多产多育、久淋，或妊娠、产后 久病，劳伤过度，房事不节
脾肾气虚 膀胱容易感受外邪 而致本病
病位：肾、膀胱，与肝脾有关 基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利 病性：实证——湿热、气滞
虚证——脾肾不足 虚实夹杂 *久病，热伤阴，湿遏阳——正虚邪恋 *正虚易感外邪
尿路感染：
•膀胱穿刺定性培养有细菌生长。 •导尿细菌定量培养 105 / ml •清洁中断尿定量培养 105 / ml 。 •临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿培 养，结果细菌数均 5 10 / ml ，且为同一均种， 才能确定为真性细菌尿。 • 有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多白细胞， 如中段尿含菌数 102 / ml ，亦可确诊