帕金森病晚期的治疗选择

（1）依次停用：抗胆碱药—金刚烷胺—MAOBI—DA激动剂—左旋多巴； （2）试用镇静剂；（3）氯（奥）氮平、喹硫平。 （1）控制症状；（2）加普拉克索；（3）抗抑郁焦虑：SSRI舍曲林。 （1）停抗胆碱药；（2）停镇静剂。 （1）药物调整；（2）短效镇静剂；（3）小量奥氮平 （1）饮食活动；（2）停抗胆碱药；（3）大便软化药；（4）西沙比利 （1）药物调整（减量—停用）；（2）饮食调整；（3）吗丁啉 （1）外周抗胆碱药：莨菪碱、奥昔布宁；（2）理疗针灸 （3）间断导尿 （1）预防；（2）饮食及睡眠体位调整；（3）药物：米多君 （1）药物改善肌强直；（2）扩管药；（3）止痛剂；（4）理疗 （1）长效DA激动剂；（2）睡前L-Dopa控释片；（3）小量氯硝西泮 （1）无办法 （1）控制症状，加强防护
精神症 状 并发症
早期最突出的表现，晚期其重要性下降 晚期最突出的症状，肌肉强直、关节僵硬、活动受阻，运动症状的 关键性原因 晚期起立、翻身、转身、起步、语言、吞咽、表情、日常生活障碍 中、晚期表现，平衡障碍，步态异常、不稳、跌倒、骨折致残 抑郁、焦虑、幻觉、淡漠、认知下降、睡眠紊乱
便秘、血压下降、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎
麻木、疼痛、痉挛、不宁腿、嗅觉障碍
恶心、口干、便秘、幻觉、不宁、失眠、心律紊乱、低血压、肝损、 头疼、腹痛、腹泻、体重减轻？等 症状波动：剂末恶化（服药数年后出现）和“开关”现象（晚期） 异动症：剂峰异动、双相异动和肌张力障碍（晨起痛性痉挛） 幻觉、妄想、精神错乱等
骨折、肺部感染
运动并发症的分期
早期 清晨少动
帕金森病的治疗选择
?
注： ++ = 中度控制症状；+ =轻度控制症状；- =控制症状无效；↑ = 增加危险性；↓= 减小危险性。
运动并发症机制及对策
1、多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激：短半衰 期制剂L-dopa制剂间断给药，反复出现药物浓 度的“剂峰和谷底”。
2、疾病本身的进展： ① 黑质神经元减少，对L-dopa缓冲能力减低； ② 神经元突触可塑性改变、蛋白表达失调、 基底核输出神经元放电模式改变
金刚烷胺治疗异动症的证据
晚期帕金森病浸入性治疗方案
J Neural Transm (2013) 120:523–529
微泵持续给药（阿扑吗啡）
左旋多巴空肠灌注改善运动并发症
手术治疗
非运动症状的处理
幻觉妄想
抑郁焦虑 认知障碍 失眠梦魇 便秘 恶心呕吐 尿频尿急 尿储留 低血压 疼痛 不宁腿 麻木 易跌倒
60
50
40
38%
30
20
10
0
剂末现象
（n=150）
30% 5%
异动症
开关现象
中期 晚期
剂末现象 剂峰异动 双相异动 肌张力障碍
延迟“开” 期
服用左旋多巴治疗2年后， 有38%的患 者出现剂末现象
无“开”期 “开/关”现象
僵住
J Neurol Sci 2008;266(1-2):204-215
晚期帕金森病临床特点
病例一（老年患者）
朱桂华，女，78岁。 1998年始出现双手震颤，僵硬就诊诊断帕金森病。长期服用美多巴，效果
很好，长期控制。期间药量有调整，具体不详。 2012年初，症状加重在我院普通神经科门诊就诊。服用美多巴1片tid，觉
得药物效果越来越差，服药后起效时间变短，服药2小时不到就开始觉得 抖动加重。门诊给患者加用息宁半片上午服用。2周后复诊，效果不佳， 门诊又加息宁1片晚上睡前服用。2周后复诊，效果仍觉不十分明显。门诊 加用泰舒达1片（50mg），qd，中间数月，患者未就诊我院。 9月初再次来我院神经科普通门诊，门诊医生建议加量泰舒达1片bid， 复 诊有所改善，但仍不满意，门诊加量至50mg tid。 2012年9月24日，患者因全身不自主舞动1周就诊本人神经科专家门诊（见 录像）。患者服药情况：美多巴250mg tid，息宁 1片qa, 息宁0.5片qn， 泰 舒达50mg tid. 以帕金森病，异动症？收入病房。 MRI检查。停用所有抗帕 金森病药物。当晚20时家人感觉异动减少。25日次日起床所有症状均消失， 但患者感觉心里“空空”的感觉，睡眠一直不好，但昨晚很好，饮食正常。 查体肌张力不高，无震颤，活动基本正常。可下地扶行（录像）。 2012年9月28日，清晨查房时出现剧烈震颤，肌张力高，运动困难。未及 处理，约60分钟，患者症状自行消失。上午10点再次出现震颤、活动困难， 查体肌肉张力增高（录像）。逐渐加用泰舒达1片bid，症状改善，但仍不 满意，一周后加金刚烷胺1片，自觉又有好改善，门诊随诊至今。
3、对策：稳态血药浓度，对DA受体的恒定刺激。
症状波动的处理原则
异动症的处理原则
晚期帕金森病口服药物选择方案
J Neural Transm (2013) 120:523–529
“开/关”现象药物治疗的循证证据
研究 恩他 雷沙 培高 普拉 罗匹 托卡朋 阿扑 卡麦 司来 卡比多巴 溴隐亭
级别 卡朋 吉兰 利特 克索 尼罗
帕金森病治疗药物
1. 多巴替代治疗: Madopar, Sinemet 2. 多巴胺受体激动剂：吡贝地尔（泰舒达）等 3. MAO-B抑制剂：Selegiline、Rasagiline 4. COMT-B抑制剂：Tolcapone, Entacapone;
Stalevo 5. 促多巴释放剂：金刚烷胺 6. 抗胆碱能药：安坦等 7. 腺苷A2A受体拮抗剂： Istradefylline 8. Vit E; CoQ10; Vitaline CoQ10
帕金森病晚期的治疗选择
帕金森病UPDRS评分
I：精神行为情绪
0-16分
II：日常活动
0-48分
III：运动功能
0-52分
IV：治疗并发症（异 0-24分 动、波动及其它）
UPDRS
帕金森病晚期症状
运 震颤 动 肌强直 症 状 运动迟缓
姿势异常
非 精神症状 运 动 自主神经 症 感觉异常 状 药 即时症状 物 反 远 运动症 应 期状
吗啡 角林 吉兰 /左旋多
巴控释剂
I
2
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
II
3
0
0
1
2
2
1
0
1
0
1
III 0
0
0
0
0
0
0
2
1
4
0
证据 A
A
B
B*
B
B*
CCC
C
Fra Baidu bibliotek
C
级别
结论 能有效缩短 “关”期
很可能有效 缩短“关”期
可能有效 缩短“关”期
不能缩短“关”期
MAO-B抑制剂、COMT抑制剂及DA受体激动剂控制运动并发症有较多的证据！
运动障碍症状严重，显著影响日常活动，生活 自理困难；
非运动症状日益突出，精神症状、自主神经症 状及感觉症状等明显干扰患者日常生活；
常合并感染、骨折和外伤等并发症； 药物治疗日益困难，疗效减退，药物并发症日
益增多； 非运动症状的治疗办法和效果有限。
帕金森病晚期治疗目标
尽可能改善运动症状 尽可能控制药物运动并发症 尽可能改善非运动症状 防治并发症：控制感染、骨折的防治