妊娠期肾绞痛的临床治疗及分析

妊娠期肾绞痛的临床治疗及分析
作者：叶朝阳刘文刚李杰黎明
来源：《中国现代医生》2015年第02期
[摘要] 目的探讨妊娠期肾绞痛患者的临床治疗特点，总结临床经验。

方法分析2010年6月～2012年6月因肾绞痛就诊于我院泌尿外科的49例妊娠期患者的临床资料。

结果其中15例保守治疗后肾绞痛缓解。

29例置入输尿管D-J管，3例行输尿管镜下钬激光碎石，2例行经皮肾造瘘术，所有妊娠期患者均顺利分娩。

结论妊娠期肾绞痛的患者首选保守治疗，对于顽固性肾绞痛患者，外科治疗首选逆行插管引流尿液，必要时可选择输尿管镜检查或经皮肾穿刺。

[关键词] 妊娠；肾绞痛；治疗
[中图分类号] R691.4；R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）02-0047-02
妊娠期肾绞痛在孕妇中的发病率为1/2500～1/1500，是妊娠期腹痛最常见的原因之一[1]。

因考虑到妊娠期孕妇以及胎儿的安全，其临床诊断和治疗非常棘手。

为了提高妊娠期肾绞痛诊断和治疗水平，就2010年6月～2012年6月我院泌尿外科49例妊娠合并肾绞痛的患者进行回顾性分析，总结了妊娠期肾绞痛的特点和诊疗方法，以期对妊娠期肾绞痛的防治有所帮助，现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2010年6月～2012年6月我院泌尿外科49例妊娠合并肾绞痛患者的临床资料，平均年龄（25.3±4.9）岁，平均孕周（18.4±5.2）周。

单胎妊娠48例，双胎妊娠1例。

所有病例均表现为腰痛或腰腹部阵发性绞痛，右侧32例（65.3%），左侧16例（32.7%），双侧1例（2.0%），其中伴恶心26例（53.1%）、呕吐16例（32.7%），肉眼血尿17例
（34.7%），31例（63.3%）患者均有镜下血尿，有尿路刺激症状21例，27例（55.1%）患者存在泌尿系感染，伴发热9例（18.4%）。

B超发现输尿管结石29例（59.2%）（上段14例，
中段6例，下段9例）。

结石直径（8.1±0.5）mm。

本次妊娠前有结石病史者16例
（32.7%）。

1例患者出现血肌酐增高（双侧输尿管结石患者）。

1.2方法
1.2.1 内科保守治疗所有患者入院后均完善泌尿系超声检查；并给予解痉、镇痛治疗（一般使用黄体酮、间苯三酚、硫酸镁等）；对于伴发泌尿系感染者，给予三代头孢菌素（非妊娠期禁用药物）抗炎治疗。

1.2.2 输尿管D-J管置入术内科保守治疗效果不佳以及症状缓解后症状反复者，则通过膀胱镜逆行于患侧输尿管内置入D-J管，取截石位，在表面麻醉下，用膀胱镜直视下于患侧输尿管口，插入0.038 mm斑马导丝，沿导丝置入美国cook F6 双J管一根，其中手术时间
（20.45±3.96） min；置管前、后均有产科医师监测胎心和孕妇宫缩；术后复查B超确认D-J 管位置，术后给予三代头孢抗炎治疗；患者妊娠结束后半年内[实验中平均留置管时间为（22.4±6.9）周]返院拔出输尿管D-J管（美国cook F6 双J管表面经过特殊亲水处理，使管身对人体组织的刺激性最小，滞留时间可延长留置1年），并同时处理输尿管结石。

1.2.3 经皮肾造瘘术以及输尿管镜碎石取石术对于置管不成功肾积水明显的输尿管上段结石患者则在超声引导下行患侧肾穿刺造瘘。

其他患者留置双J管失败、轻度肾积水的患者则在腰硬联合麻醉下行输尿管镜下钬激光碎石取石术，术前请产科医师对产妇以及胎儿行术前评估，术中取截石位，采用硬膜外麻醉，术中碎石2 mm以下大小后放置F6输尿管D-J管，术后常规1个月返院拔除。

1.3 疗效评价
对治疗前后患者进行VAS评分，1～39分为轻度疼痛，40～69分为中度疼痛，70～100分为重度疼痛。

并常规检测并观察尿常规中WBC计数、彩超检查及肾积水情况。

1.4 统计学分析
采用SPSS16.0统计学软件进行处理。

计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P
2 结果
如表1所示，所有患者生育前均无明显病理性宫缩、出血及其他产科并发症，所有患者均顺利度过围生期，足月顺产或剖腹产，婴儿均健康，统计学分析提示各种妊娠期肾绞痛管理方案选择的合理性。

所有患者均采用保守治疗，其中15例患者（30.6%，15/49）保守治疗后肾绞痛症状缓解，其中肾绞痛再次复发6例，给予保守治疗，疼痛缓解。

29例（59.2%，29/49）置管过程顺利，肾绞痛及泌尿系感染术后均得到缓解，生育前输尿管D-J管均未脱落。

生育后拔除输尿管D-J管，其中18例患者诊断为输尿管结石，11例未见结石。

其中1例患者留置8个月余，输尿管D-J管上段以及尾端布满结石，给予输尿管镜碎石后拔除输尿管D-J管。

右侧
输尿管上段结石2例，给予留置D-J管失败，结石均大于1 cm，肾集合系统分离超过15 mm，伴发热，予经皮肾造瘘，造瘘过程中留置F6中心静脉穿刺管，过程顺利，生育后给予经皮肾碎石取石术。

3例孕中期患者留置D-J管失败，腰硬联合麻醉下给予输尿管镜碎石取石术，过程顺利。

3讨论
妊娠期生理易诱发泌尿系结石的形成，原因如下：①孕激素以及黄体酮分泌增加，有松弛平滑肌的作用，输尿管松弛，蠕动减慢，致肾积水，上尿路结石不易排出；②增大的子宫在骨盆边缘压迫输尿管，致肾积水，且结石不易排出；③妊娠期患者肾血流灌注增加，肾小球滤过率下降，可导致高尿酸血症以及高血钙。

反复肾绞痛会诱发子宫收缩异常，且尿液淤积、肾脏积水可致尿路感染和肾盂肾炎，而这些并发症会诱发产科并发症，如低出生体重、早产和流产等[2]。

因超声发现结石的阳性率较低，虽然必要时可选择MRU，但基层医院难以实施，而小剂量CT检查依旧处于试验阶段[3]故早期诊断、处理结石，并不是妊娠期肾绞痛患者首要解决的问题，而迅速解除梗阻、缓解疼痛、防止继发性感染确保母婴安全应更为重要。

早期有效的内科治疗应对孕妇以及胎儿安全、有效，双氯芬酸钠、曲马多均为C类药物对胎儿副作用较大，临床应慎用。

黄体酮以及间苯三酚、硫酸镁有较好的解痉镇痛效果，且硫酸镁可以抑制子宫收缩，降低子宫平滑肌应激性，预防早产，可以多次使用[4]。

大多数妊娠期肾绞痛患者合并泌尿系感染，应予以抗感染治疗，对妊娠期患者给予非禁忌的三代头孢菌素。

本研究中30.6%的患者内科治疗后肾绞痛缓解。

本研究中妊娠期肾绞痛右侧32例（32/49，65.3%）明显多于左侧16例（16/49，32.7%），建议患者睡觉保持左侧卧位。

研究过程中有34例患者保守治疗无效，其中29例外科置管治疗，术后肾积水无进行性加重。

对于妊娠期肾绞痛患者保守治疗效果不佳，留置输尿管双J管已成为外科干预的最佳手段[5]。

术后给予抗炎等对症治疗，术后3 d内肾绞痛症状均缓解。

以下患者首选输尿管D-J管的置入：①肾绞痛频繁发作，保守治疗效果不佳；②肾绞痛合并严重尿路感染，抗感染效果不佳；③双侧输尿管梗阻或孤立肾梗阻的引发肾功能不全的患者；④早、中孕期，药物治疗效果不佳者。

外科置管过程简单，创伤小，但通过随访发现，长期的留置输尿管D-J管常伴发血尿、泌尿系感染以及腰部不适，D-J管表面生长结石。

在5例置管失败的患者中，2例右侧输尿管上段结石患者给予经皮肾造瘘术，患者行经皮肾造瘘：输尿管D-J管置入失败，输尿管上段结石大于1 cm，嵌顿明显，输尿管镜碎石时间久，碎石效果不佳；肾脏明显积水、积脓，严重感染的患者。

2例患者造瘘均成功，但经皮肾造瘘患者临床操作中存在以下缺点：①肾积水少的患者穿刺置管出血风险明显增高；②肾造瘘管需定期更换，易并发感染，造瘘管堵塞，给患者生活以及心理造成负担。

对于保守治疗效果不佳、D-J管置入失败的患者，可选择输尿管镜钬激光碎石[6]。

由于孕早期器官发育阶段胎儿畸形的风险增加，而孕晚期妊娠期生理改变，手术对孕妇风险最大，所以孕中期是碎石术的最佳手术时机[7]。

对于输尿管镜碎石患者的选择考虑以下几点：孕中期
患者；B超确诊的输尿管结石；保守治疗以及置管失败、肾积水少、造瘘风险增加的患者。

输尿管镜碎石术前注意事项：术前请产科医师对产妇以及胎儿行术前评估，术中监测并维持围手术期氧合、正常的二氧化碳分压、血压和血糖，麻醉药物避免影响子宫血流灌注，以最大程度地减少胎儿接触到麻醉药物并减少孕妇误吸和呼吸道梗阻，尽量避免刺激子宫而引起宫缩，维持最佳的宫内环境；术后监测子宫收缩状态，尽量缩短手术操作时间，建议术后孕妇左侧卧位。

妊娠期肾绞痛患者临床诊疗管理应视患者情况不同制定不同的诊疗方案，本研究分析证实，无论哪种方案均应以保护肾功能、缓解疼痛、防止继发性感染、保护母婴安全为准则。

[参考文献]
[1] Biyani CS，Joyce AD. Urolithiasis in pregnancy. II. Management[J]. BJU Int，2002，89（8）：819-823.
[2] Negru I， Pricop C，Costachescu G. Renal colic in pregnancy[J]. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2010，114（2）：439-444.
[3] Rosenberg E，Sergienko R，Abu-Ghanem S，et al. Nephrolithiasis during pregnancy：Characteristics，complications，and pregnancy outcome[J]. World J Urol，2011，29（6）：743-747.
[4] Pryde PG，Mittendorf R. Contemporary usage of obstetric magnesium sulfate：Indication，contraindication，and relevance of dose[J]. Obstet Gynecol，2009，114（3）：669-673.
[5] Akpinar H，Tufek I，Alici B，et al. Ureteroscopy a holmium laser lithotripsy in pregnancy：Stents must be used postoperatively[J]. J Endourol，2006，20（2）：107-110.
[6] Georgescu D，Mul escu R. Ureteroscopy first-line treatment alternative in ureteral calculi during pregnancy[J]. Chirurgia （Bucur），2014，109（2）：229-232.
[7] Kuczkowski KM. Laparoscopic procedures during pregnancy and the risks of anesthesia：What does an obstetrician need to know[J]. Arch Gynecol Obstet，2007，276（3）：201-209.
（收稿日期：2014-09-02）。