库欣综合征

2014-8-29
Violaceous striae
2014-8-29
电解质紊乱
排 K+
（肾上腺癌、异位ACTH综合征）
低钾 碱中毒 乏力 肾脏浓缩功能↓ 潴 Na+（脱氧皮质酮） 轻度水肿

2014-8-29
心血管病变
血压升高
皮质醇↑→血管对儿茶酚胺敏感性↑
脱氧皮质酮→潴Na+
2014-8-29
Cushing病
微腺瘤

经蝶窦切除（首选）: 创伤小，并发症少 未能摘除或不能作垂体手术 病情重 肾上腺全切或次全切除＋ 垂体放疗（Nelson，s Syndrome） 轻症、儿童 放疗＋阻滞皮质激素合成的药物
2014-8-29
大腺瘤
开颅切除肿瘤＋放疗 药物辅助治疗 伴PRL升高：溴隐亭 血清素拮抗剂：赛庚啶 -氨基丁酸促动剂：丙戊酸钠 阻滞肾上腺皮质激素合成药物 双侧肾上腺切除
1. 肾上腺皮质腺瘤 2. 肾上腺皮质癌 3. 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节增生(Meador 综合征)，可伴Carney综合征 4. 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节增生
2014-8-29
Cushing综合征
1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗
罕见(80例)，多见青少年或儿童 肾上腺皮质增大不明显
含很多有色素的小结节（<5mm）
2014-8-29
临床表现
同一般Cushing综合征 部分伴Carney
综合征
皮肤粘膜色斑 间叶细胞瘤（心房粘液瘤） 外周神经损害 血ACTH低或测不到、DXM(-) 发病机制 自身免疫：ASI(adrenal-stimulating immunoglobulin) 遗传：2p16突变
2014-8-29
Cushing综合征的临床表现
1.典型表现 满月脸（moon facies）、多血质外貌 （facial plethora）、向心性肥胖 （central obesity）、痤疮（acne）、 紫纹（violaceous striae） 2.重型 高血压 （hypertention）、低血钾性碱中 毒、体重减轻、浮肿
病因诊断
血浆ACTH测定 大剂量DXM抑制试验 2mg, q6h 2d ACTH兴奋试验 CRH兴奋试验 Cushing病（CRH兴奋试验 3）

缓慢型异位ACTH综合征（1.8)
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Cushing综合征的病因
临床表现、血F、UFC LDDST 抑制 排除CS 抑制 不抑制 疑似CS(排除假性 CS) HDDST 不抑制 异位ACTH综合征 寻找原发病因
2014-8-29
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴
下丘脑 CRH
垂体 ACTH
肾上腺皮质 F
2014-8-29
肾上腺解剖图
Zona glomerulosa
Zona fasciculota
Zona reticularis
2014-8-29
Cushing综合征
1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗
12Pm 96.5±33.1nmol/L
2014-8-29
>55mol/24hr 尿游离皮质醇 >304nmol/24hr 小 剂 量 DXM 抑 制 试 验 ( 0 . 5 mg q6h2d) 尿17-OHCS下降不超过50% 尿游离F不低于55nmol/24hr
尿17-OHCS
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定义
各种病因引起肾上腺分泌过多的糖皮质
激素（主要是皮质醇）所致病症的总称
Cushing病(CushingBiblioteka Baidu
disease) ，占70%
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病因分类
依赖ACTH的Cushing综合征
1. Cushing病
2. 异位ACTH综合征
不依赖ACTH的Cushing综合征
Cushing综合征
Cushing,s syndrome
上海交大附属新华医院内分泌科
胡静芳
2014-8-29
目的要求

掌握Cushing综合征实验室检查的要点 掌握Cushing综合征的诊断步骤和治疗原则 了解Cushing综合征基本概念和病因分类 了解Cushing综合征的临床表现与体征
微腺瘤(ø <1CM)：80%
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ACTH细胞癌（个别）
侵蚀邻近组织，远处转移 ACTH细胞增生：0-14% 可为弥漫性、局灶性或形成多个结节 原因： 下丘脑CRH分泌增多 异位肿瘤分泌过多的CRH
2014-8-29
ACTH增多的后果
双侧肾上腺皮质弥漫性增生（束状
带或伴网状带） 大剂量DXM抑制试验（+） ACTH兴奋试验（+） 病程长，部分肾上腺皮质呈大结节 性增生(ø >0.4CM), 可转为自主性 大剂量DXM抑制试验（-） ACTH兴奋试验（+）
2014-8-29
肾上腺皮质腺瘤
15-20%，多见于成人、男性 多为单个、ø 3-4CM、重40g±
包膜完整，切面黄色或黄褐色 腺瘤外肾上腺皮质萎缩 血CRH、ACTH↓ CRH(-)、ACTH(-)、 大剂量DXM(-)
2014-8-29
肾上腺皮质癌
<5%，多见儿童或60岁以上者，病情重，
2014-8-29
Cushing综合征
1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗
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诊 断

功能诊断


病因诊断
病理诊断
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功能诊断
临床表现 糖皮质激素分泌失常 皮质醇分泌节律消失
8Am 276±66nmol/L 4Pm 129.6±52.4nmol/L
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糖代谢障碍
皮质醇↑
糖异生↑
肝Glu输出↑
拮抗Ins→Glu利用↓
糖耐量减低、糖尿病
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蛋白质代谢障碍
皮质醇↑→蛋白质分解↑
→蛋白质合成↓
蛋白质消耗
皮肤菲薄 紫纹（下腹部、臀部、大腿内侧） 毛细血管脆性↑ 肌肉萎缩 骨质疏松、压缩性畸形、骨折
机理 抑制11β-羟化酶，阻断皮质醇合成的 最后步骤 用法：2~6g/天 观察指标: 血皮质醇 适应证：术前准备，危重病人无法手术者

2014-8-29
氨鲁米特
机理 抑制胆固醇转变为孕烯醇酮 用法：0.75~1g/天 阻滞碘代谢，故不能长期使用

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酮康唑(ketoconazole)
用阻滞皮质激素合成药
2014-8-29
阻滞肾上腺皮质激素 合成的药物
双氯苯二氯乙烷（米托坦，o,p`-DDD）
机理 抑制合成皮质醇的多种酶 使肾上腺皮质束状带和网状带出血、 坏死、萎缩 用法：2~6g/天 补充糖皮质激素 副作用：恶心、头昏、头痛、乏力

2014-8-29
美替拉酮(metyrapone)
2014-8-29
Cushing综合征
1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗
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依赖垂体ACTH的Cushing病
占70%，多见于25-45岁，年龄最小7月,
男:女 1:3-8
ACTH增多的病因

ACTH腺瘤 自主性分泌ACTH 大腺瘤：10%，占位症、视交叉压迫
复习思考题



Cushing综合征病因及分类 Cushing综合征临床表现及发病机理 Cushing综合征的诊断步骤
2014-8-29
2014-8-29
2014-8-29
不依赖ACTH的肾上腺大结 节性增生
双侧肾上腺结节性增生，重量24g-500g,
平均200g
含有多个ø >5CM非色素良性结节
血浆ACTH低或测不出，
大剂量DXM（-）
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病因不明
部分病例由Cushing病转变而来，结
节自主性分泌 个别为胃抑肽依赖性Cushing综合征 清晨F不高，进餐后升高 个别注射AVP后血F升高一倍 肾上腺皮质细胞上有AVP的V1a型 受体
2014-8-29
2.假性Cushing综合征
血尿F升高，不被小剂量DXM抑制

酗酒伴肝损 抑郁症
戒酒后一周，血尿F恢复正常

但无Cushing综合征的临床表现
2014-8-29
Cushing综合征
1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗
2014-8-29
不依赖ACTH的Cushing综合征
肾上腺腺瘤：腺瘤摘除术
替代治疗：可的松25~37.5mg/天 氢可20~30mg/天 肾上腺腺癌：手术治疗或药物治疗 不依赖ACTH的小结节或大结节性双侧肾 上腺增生 双肾上腺切除 ，术后替代治疗
2014-8-29
异位ACTH综合征
治疗原发肿瘤 不能根治者

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造血系统
红细胞、血红蛋白↑
多血质面容
白细胞、中性粒细胞↑ 淋巴细胞↓
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facial plethera acne
2014-8-29
性功能障碍
女性
痤疮、多毛 月经不规则、减少或闭经 女性男性化 乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大 男性 性功能下降、阴茎变小、睾丸变软、变小
CD (需排除支气管类癌) 不依赖ACTH的CS 影像学检查
2014-8-29
病理诊断


影像学检查 X摄片、蝶鞍CT、MRI 肾上腺B超、CT、MRI 131I-胆固醇扫描
2014-8-29
鉴别诊断
1.
单纯性肥胖
血皮质醇节律正常 皮 质醇、 尿 17 -OHCS 可被小剂 量
DXM抑制
2014-8-29
脂肪代谢障碍
皮质醇↑ 脂肪动员↑ 阻止Glu进入脂肪细胞→脂肪合成↓ 糖异生↑→血糖↑→Ins↑→脂肪合成↑ 脂肪再分布 向心性肥胖、满月脸
2014-8-29
Moon facies Buffalo hump Central obesity Overhanging obdomen
发展快 瘤体大、ø >5-6CM、重>100g，包膜不 完整，切面出血，坏死，肿瘤转移 重度Cushing综合征表现 高血压、低血钾、雄激素过多表现 腹痛、包块、转移癌症状
2014-8-29
不依赖ACTH的双侧小结节增生
又称Meador综合征
原发性色素性结节性肾上腺皮质病
(primary pigmented nodular adrenocortical disease, PPNAD)
血浆肾素↑→血管紧张素II
左室肥大、心衰、脑血管意外，
动脉、肾小动脉硬化→永久性高血压
2014-8-29
感染
免疫力↓
巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力↓ 中性粒细胞的移行、吞噬作用↓ 抗体形成受抑 各种感染机会↑ 感染容易扩散、难以控制 体温不升、WBC可以正常 皮肤真菌感染、泌尿系统感染

2014-8-29
精神障碍
情绪不稳、烦躁、精神变态、抑郁和
躁狂交替、欣快感、失眠、记忆力↓ 可能原因
皮质醇可调节情感、认知和成瘾行为 可逆性损害海马 过早出现大脑皮层萎缩

2014-8-29
皮肤色素
POMC
ACTH、―MSH 皮肤色素加深：皱折处 异位ACTH综合征 严重Cushing病
2014-8-29
异位ACTH综合征
约占10% 垂体外的恶性肿瘤分泌ACTH
或ACTH类似物 病因 肺癌尤以小细胞型肺癌50% 胸腺瘤或胸腺类癌10% 胰岛肿瘤10% 支气管类癌5%
2014-8-29
临床分型
缓慢进展型
类癌多见 急速进展型 恶性肿瘤多见 Cushing综合征表现不典型 对CRH、大剂量DXM无反应 支气管类癌分泌的ACTH特殊、 可被大剂量DXM抑制
机理 抑制线粒体细胞色素P450依赖酶包括 胆固醇碳链酶 11β-羟化酶 用法：1~1.2g/天，维持剂量0.6~0.8g/天 副作用：胃肠道症状、肝功能损害

2014-8-29
总

结
重点：Cushing综合征的诊断步骤 难点： Cushing综合征的实验室检查及应 用

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