老年慢性心衰进展--西安医学会_PPT幻灯片
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药物
起始剂量
目标剂量
伊伐布雷定
2.5mg，2次/d
7.5mg， 2次/d
地高辛
对心衰患者总病死率的影响为中性 1.适应证： ✓慢性HF—REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、 MRA，LVEF≤45％，仍持续有症状的患者 ✓伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(Ⅱa类，B级)。 2．应用方法： 用维持量0.125～0.25 mg／d，老年或肾功能受损者剂量减半。 控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375～0.50 mg／d
心衰是心脏病最后的大战场
美国纽约心脏学会（NYHA）心衰分级
Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起乏力、呼吸困难或 心悸。即心功能代偿期。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。日常活动即可引起乏力、心悸、 呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心力衰竭。
Ⅲ级：体力活动明显受限，轻于日常的活动即可引起上述症 状。亦称Ⅱ度或中度心力衰竭。
ARB 冉冉之星 更适高危
• 适应证 基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类
，A级)。 • 用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善 仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者 (Ⅱb类，A级)。
• 坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰 患者病死率
MRA 异军突起 疗效肯定
螺内酯和依普利酮
• NYHA Ⅱ～Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益 • 可能与β受体阻滞剂一样，降低心衰患者心脏性猝死率
• 适应症：
• LVEF≤35％、NYHAⅡ～IV级的患者； • 已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I
类，A级) • AMI后、LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)
3．ACEI与ARB联用：现有临床试验的结论不 一致，但更倾向于不用。
×不良反应增加（如低血压、高钾血症、肾功损害） ×AMI后并发心衰的患者亦不宜合用。 ×尤其禁忌将ACEI、ARB和MRA三者合用。
有争议、正在研究或疗效尚不能 肯定的药物
• 1．血管扩张剂：直接作用的血管扩张剂或α受体阻 滞剂，在慢性心衰的治疗中缺乏证据
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心力衰竭 症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心力衰竭。
★ ACC/AHA心衰分期
A期：患者有发生心衰的高危因素 B期：患者有结构性心脏病 C期：患者有器质性心脏病，且过去或目前有心衰症状
D期：为终末期患者，需要如机械辅助循环、持续静脉 滴注正性肌力药物、心脏移植或临终关怀等特殊治疗
药物 依普利酮 螺内酯
起始剂量 12.5mg，1次/d 10-20 mg，1次/d
目标剂量 25-50mg， 1次/d 20 mg， 1次/d
β-BS 降低猝死 不可或缺
有益的“生物学效应”
• 应用3个月，改善心功能，提高LVEF
• 4～12个月，延缓或逆转心肌重构 • 独特之处：显著降低猝死率4l％一44％
• 5．肾素抑制剂阿利吉仑：临床试验显示慢性失代偿性
心衰患者使用阿利吉仑后心血管病死率及心衰住院率无显 著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险
• 6．他汀类药物：目前不推荐此类药用于治疗心衰。
• 7．钙通道阻滞剂：应避免使用CCB，尤其是短效的二
氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类
受 (I类，A级)。
✓ 阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰 (Ⅱa类，A级)
。
2．禁忌证： × 曾发生致命性不良反应如喉头水肿 × 严重肾功能衰竭 × 妊娠妇女
3. 慎用： • 双侧肾动脉狭窄 • 血肌酐>265.2 mmol／L • 血钾>5．5 mmoL／L • 伴症状性低血压 (收缩压<90 mmHg) • 左心室流出道梗阻 (如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)
✓心衰主要复合终点(心血管死亡或心衰住 院)相对风险下降18％
✓左心室功能和生活质量显著改善
适应证：
✓不能耐受β-受体阻滞剂、心率>70次／min的有症状患者， 也可使用伊伐布雷定(Ⅱb类，C级)。
✓使用ACEl或ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已 达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然>70次／min，并持 续有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级) (Ⅱa类，B级)
心力衰竭的分期
利尿剂 减轻负荷 缓解症状
➢适应证： 所有有液体潴留的心衰患者均应给予利尿剂 (I类，C级) 使心衰患者处于“干重状态”
➢ 新型利尿剂---托伐普坦 血管加压素V2受体拮抗剂 具有排水不排钠的的作用
RAS 系统
4
？
2
1
3
ACEI 改善预后 治疗基石
1．适应证：
✓ 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐
• 2．中药治疗：还需要开展以病死率为主要终点的 研究，以提供令人更加信服的临床证据。
• 3．n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA)：研究表明n-3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率
• 4. 能量代谢药物如曲美他嗪、辅酶Q10和左卡尼 汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总 体证据不强。
• 8．抗凝和抗血小板药物：慢性心衰患者血栓栓塞事件
发生率较低，每年1％～3％，一般无需常规抗凝或抗血小 板治疗。
可能加重心衰的药物
×噻唑烷二酮类(格列酮类)降糖药：可引起心
适应证 NYHAⅡ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生 应用，除 非有禁忌证或不能耐受。 NYHA Ⅳa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。
禁忌症 二度及以上房室传导阻滞 活动性哮喘 反应性呼吸道疾病患者
伊伐布雷定
选择性特异性心脏窦房结起搏电流(If)的 抑制剂，减慢心率
心衰用药总结
➢ 慢性心力衰竭的标准治疗及优化治疗 • 利尿剂 + ACEI + β阻滞剂
• /伊伐布雷定
➢ 慢性心力衰竭的强化治疗
在标准治疗基础上 • 加用地高辛、MRA、ARB、伊伐布雷定
★神经内分泌抑制剂的联合应用
• 1．“黄金搭档”-----ACEI + β受体阻滞剂 • 2． “金三角” -----ACEI + β阻滞剂+ MRA • 不能耐受ACEI的患者，可应用ARB代替
药物
起始剂量
目标剂量
伊伐布雷定
2.5mg，2次/d
7.5mg， 2次/d
地高辛
对心衰患者总病死率的影响为中性 1.适应证： ✓慢性HF—REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、 MRA，LVEF≤45％，仍持续有症状的患者 ✓伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(Ⅱa类，B级)。 2．应用方法： 用维持量0.125～0.25 mg／d，老年或肾功能受损者剂量减半。 控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375～0.50 mg／d
心衰是心脏病最后的大战场
美国纽约心脏学会（NYHA）心衰分级
Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起乏力、呼吸困难或 心悸。即心功能代偿期。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。日常活动即可引起乏力、心悸、 呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心力衰竭。
Ⅲ级：体力活动明显受限，轻于日常的活动即可引起上述症 状。亦称Ⅱ度或中度心力衰竭。
ARB 冉冉之星 更适高危
• 适应证 基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类
，A级)。 • 用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善 仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者 (Ⅱb类，A级)。
• 坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰 患者病死率
MRA 异军突起 疗效肯定
螺内酯和依普利酮
• NYHA Ⅱ～Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益 • 可能与β受体阻滞剂一样，降低心衰患者心脏性猝死率
• 适应症：
• LVEF≤35％、NYHAⅡ～IV级的患者； • 已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I
类，A级) • AMI后、LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)
3．ACEI与ARB联用：现有临床试验的结论不 一致，但更倾向于不用。
×不良反应增加（如低血压、高钾血症、肾功损害） ×AMI后并发心衰的患者亦不宜合用。 ×尤其禁忌将ACEI、ARB和MRA三者合用。
有争议、正在研究或疗效尚不能 肯定的药物
• 1．血管扩张剂：直接作用的血管扩张剂或α受体阻 滞剂，在慢性心衰的治疗中缺乏证据
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心力衰竭 症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心力衰竭。
★ ACC/AHA心衰分期
A期：患者有发生心衰的高危因素 B期：患者有结构性心脏病 C期：患者有器质性心脏病，且过去或目前有心衰症状
D期：为终末期患者，需要如机械辅助循环、持续静脉 滴注正性肌力药物、心脏移植或临终关怀等特殊治疗
药物 依普利酮 螺内酯
起始剂量 12.5mg，1次/d 10-20 mg，1次/d
目标剂量 25-50mg， 1次/d 20 mg， 1次/d
β-BS 降低猝死 不可或缺
有益的“生物学效应”
• 应用3个月，改善心功能，提高LVEF
• 4～12个月，延缓或逆转心肌重构 • 独特之处：显著降低猝死率4l％一44％
• 5．肾素抑制剂阿利吉仑：临床试验显示慢性失代偿性
心衰患者使用阿利吉仑后心血管病死率及心衰住院率无显 著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险
• 6．他汀类药物：目前不推荐此类药用于治疗心衰。
• 7．钙通道阻滞剂：应避免使用CCB，尤其是短效的二
氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类
受 (I类，A级)。
✓ 阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰 (Ⅱa类，A级)
。
2．禁忌证： × 曾发生致命性不良反应如喉头水肿 × 严重肾功能衰竭 × 妊娠妇女
3. 慎用： • 双侧肾动脉狭窄 • 血肌酐>265.2 mmol／L • 血钾>5．5 mmoL／L • 伴症状性低血压 (收缩压<90 mmHg) • 左心室流出道梗阻 (如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)
✓心衰主要复合终点(心血管死亡或心衰住 院)相对风险下降18％
✓左心室功能和生活质量显著改善
适应证：
✓不能耐受β-受体阻滞剂、心率>70次／min的有症状患者， 也可使用伊伐布雷定(Ⅱb类，C级)。
✓使用ACEl或ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已 达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然>70次／min，并持 续有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级) (Ⅱa类，B级)
心力衰竭的分期
利尿剂 减轻负荷 缓解症状
➢适应证： 所有有液体潴留的心衰患者均应给予利尿剂 (I类，C级) 使心衰患者处于“干重状态”
➢ 新型利尿剂---托伐普坦 血管加压素V2受体拮抗剂 具有排水不排钠的的作用
RAS 系统
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ACEI 改善预后 治疗基石
1．适应证：
✓ 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐
• 2．中药治疗：还需要开展以病死率为主要终点的 研究，以提供令人更加信服的临床证据。
• 3．n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA)：研究表明n-3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率
• 4. 能量代谢药物如曲美他嗪、辅酶Q10和左卡尼 汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总 体证据不强。
• 8．抗凝和抗血小板药物：慢性心衰患者血栓栓塞事件
发生率较低，每年1％～3％，一般无需常规抗凝或抗血小 板治疗。
可能加重心衰的药物
×噻唑烷二酮类(格列酮类)降糖药：可引起心
适应证 NYHAⅡ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生 应用，除 非有禁忌证或不能耐受。 NYHA Ⅳa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。
禁忌症 二度及以上房室传导阻滞 活动性哮喘 反应性呼吸道疾病患者
伊伐布雷定
选择性特异性心脏窦房结起搏电流(If)的 抑制剂，减慢心率
心衰用药总结
➢ 慢性心力衰竭的标准治疗及优化治疗 • 利尿剂 + ACEI + β阻滞剂
• /伊伐布雷定
➢ 慢性心力衰竭的强化治疗
在标准治疗基础上 • 加用地高辛、MRA、ARB、伊伐布雷定
★神经内分泌抑制剂的联合应用
• 1．“黄金搭档”-----ACEI + β受体阻滞剂 • 2． “金三角” -----ACEI + β阻滞剂+ MRA • 不能耐受ACEI的患者，可应用ARB代替