血液透析低血压的临床观察和护理

血液透析低血压的临床观察和护理

因透析引发低血压是血液透析中主要并发症之一，发生率20%～40%［１］。透析低血压的典型临床表现为胸闷不适、恶心呕吐、出冷汗，重者可出现面色苍白、呼吸困难、血压下降，个别患者出现一过性意识障碍等，常导致患者透析不能顺利进行，故加强血液透析患者的临床观察与护理非常重要。现对此一些初步体会报告如下。

1 临床资料

本院2004年1月至2006年1月收住血透患者65例，男34例，女31例，年龄16～82岁。基础疾病：慢性肾炎30例，糖尿病肾病10例，慢性肾盂肾炎7例，高血压肾病8例，高尿酸性肾病6例，多囊肾2例，红斑狼疮2例。共进行血透7053例次，发生透析低血压865例次(发生率12.3%)。

2 低血压发生原因和护理措施

2.1 血透低血压发生原因

(1)透析膜生物相容性：生物相容性差的透析膜可以激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩舒血管物质失衡，导致血压不稳定［２］。(2)自主神经功能紊乱：慢性透析患者50%发生自主神经功能紊乱，这是症状性低血压的原因之一。(3)与透析有关的因素：一是透析中的超滤量和超滤速度，当超滤量过大（超过患者干体重的6%-7%或体重低于干体重）或超滤速度过快（超滤率大于毛细血管再充盈率），就会引起有效循环血量不足，发生低血压，脱水量越多，出现低血压反应也就越多［４］；二是透析液钠浓度和透析液温度，使用低钠透析

液病人在透析过程中，血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等物质过多清除，导致血浆渗透压明显降低，毛细血管再充盈障碍，有效循环血量减少，引起低血压；透析液温度设定超过38℃亦可影响血管的稳定性，导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量增加，外周血管阻力下降，从而引起血压下降［５］。(4)透析中进餐：进餐使迷走神经兴奋性增强，各种消化液大量分泌，消化系统血管大量扩张，血液重新分布，使得消化系统血液含量明显增加，而有效循环血容量下降，产生低血压［６］。(5)服用降压药或镇静药：透析前服用降压药、镇静药，可降低交感神经兴奋性，使机体对容量清除缺乏足够的血管收缩反应，外周血管阻力降低，引起低血压。此外，严重贫血、营养不良、感染、糖尿病、出血、老龄等亦可引起低血压。 2.2 观察与护理

(1)加强血液透析过程的监护。密切监测透析病人的生命体征和病情变化，一般病人每小时监测一次，重症病人15～30min 一次，出现低血压症状或病人虽无明显临床症状，但较透析前收缩压下降20mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下时应高度怀疑低血压，及时报告医生并采取相应措施：患者取平卧位，给予吸氧、减慢泵速、减少超滤量、提高透析液钠浓度、降低透析液温度或暂时改为透析旁路，同时静脉输入5%碳酸氢钠溶液125～250ml或0.9%的氯化钠溶液125～250ml，轻症患者症状会很快缓解，对效果不明显者可重复使用生理盐水或5%碳酸氢钠溶液125～250ml，如输液量超过500ml血压仍不回升，立即给予升压药，并进一步检查有无其他原因，必要时结束透析。(2)严格控制超滤脱水量防止脱水过多。熟练掌握透析时是否需

要预充生理盐水及预充量，根据病情调节血液流量、透析液流量、超滤率；准确评估患者干体重，合理设定超滤量；严格控制病人在透析期间体重增加小于干体重的3%～5%。(3)采用生物相容性好的透析膜。如聚丙烯脂膜可使PGE2的释放减少、肾素活性降低、心排血量减少、外周小动脉平均压增高、血压稳定且心功能改善。 (5)治疗模式的选择。一是高钠透析，对有自主神经功能紊乱的患者采用高钠透析可取得较好疗效，在透析开始至结束前30～60min内透析液钠浓度调至150mmol/L，透析结束前30～60min降至135mmol/L，可以减少透析中低血压的发生；二是低温透析，在透析过程中，透析液温度控制在35℃～36℃，低温透析对心血管不稳定的患者，特别是对常温透析发生症状性低血压者是个有效的方法；三是对自主神经功能紊乱的慢性透析患者改用血液滤过，对心功能不好、不耐受常规血液透析的患者可改用缓慢连续动静脉血液透析或连续静脉静脉血液透析。(6)合适的进餐时间。最好选择在血透开始的1～2h进餐，并限制其摄入量。(7)对有透析低血压倾向的患者透析日停服降压药、镇静药，积极纠正贫血和低蛋白血症，改善心功能，控制感染控制血糖等均可减少血液透析低血压的发生。本组5例重度贫血合并低蛋白血症患者给予优质蛋白饮食、注射促红细胞生成素、补充维生素、氨基酸、叶酸、铁剂、透析日给予输血、白蛋白逐步纠正了贫血和低蛋白血症，10例糖尿病肾病患者口服降糖药或注射胰岛素使血糖控制在正常水平，5例心功能不全的患者予卧床休息、强心、扩血管等改善心功能，以上病例均降低了血液透析低血压的发生。(8)加强健康教育，向患者讲解血液

透析的有关知识，做好心理疏导，消除恐惧心理，增加病人依从性，主动配合各项治疗。

3 小结

通过对65例血液透析患者的观察与护理，表明对血液透析病人采取严格控制超滤脱水量、采用生物相容性好的透析膜、选择合适的透析模式、加强血液透析过程的监护、及时正确处置透析低血压、加强健康教育等措施可以减少血液透析低血压的发生。

【参考文献】

1 丁惠芳.老年人血液透析低血压的及对策的探讨.临床医学，2005，25（1）：51.

2 崔玉玲.透析低血压的观察与护理.护理研究,2003,17（12）：1434.

3 丁虹.血液透析低血压的发生机制.医学综述,2000,6（2）：91.

4 黄桥林,刘金云.37例慢性肾衰竭患者血液透析低血压反应的临床分析.中国中西医结合肾病杂志，2003,4（7）：401.

5 马立萍,顾国东,杨琪,等. 血液透析低血压的观察与防治.医学理论与实践,2003,16（2）：125.

6 张悸梅.血液透析过程中进餐对血压的影响.护士进修杂志，1999,14（6）：10～11.