医学课件前列腺术后尿失禁
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36
逼尿肌无收缩或无反射
• 自家清洁导尿 • 骶神经调节
• 膀胱触诊 ：膀胱膨胀提示尿潴留和充溢性尿失禁 • 直肠指诊 ：了解有无残余腺体和肿瘤复发 • 咳嗽诱发试验和Valsalva试验 • 神经系统检查 ：
跟腱反射 会阴感觉 肛门括约肌张力 球-海绵体反射
24
• 尿液分析 ：了解有无尿路感染 • 血肌酐 ：了解肾功能 • PSA ：监测有无前列腺癌复发
• 术后接受放疗者
• 挛缩者
Kim KB, et al. Br J Urol 1996; 77:51.
20
21
• BPH
保留膀胱颈、重建膀胱颈（开放手术）或 TURP对尿控均无明显影响
• Pca
保留膀胱颈对尿控均无任何影响
Licht M. R., et al. Urology 1994, 44, 6: 883-885
1
• 逼尿肌：稳定、顺应性良好 • 膀胱出口：有足够的阻力
2
近端尿道括约肌
• 膀胱颈 • 前列腺 • 前列腺部尿道
（至精阜水平）
3
远端尿道括约肌：从精阜延伸至球部尿道近侧
• 尿道粘膜皱折 • 横纹肌括约肌 • 外源性尿道旁骨胳肌组织 • 筋膜支持组织
4
是一个同中心的肌肉结构
• 纵行平滑肌 • 慢收缩（I型）骨胳肌纤维 • 维持静息状态下的张力和控尿
• 逼尿肌无抑制性收缩：近期与膀胱后尿道损伤刺激有关 • 伴有突然、强烈的排尿愿望
16
17
混合性尿失禁（mixed incontinence） 充溢性尿失禁（overflow incontinence）
18
• 年龄 • 术前放疗 • 术中出血 • 性神经 • 保留或重建膀胱颈
19
• 年迈者
• 术中出血 > 1500 cc者
•ALPP = 145 cm H2O •逼尿肌稳定 •顺应性良好 •膀胱容量500ml 男，67岁，耻骨后根治性前列腺切除术后并漏尿1年， 与腹压增加有关，每天用3个尿垫。
30
男，61岁， 耻骨后前列腺 根治性切除术 后并漏尿1年。
ALPP = 63 cmH2O
漏尿 排尿 咳嗽
高压低流：BOO
31
BPH：术前53%-80% ；术后18%-59% 根治术前： 17%-32% 发生率随年龄升高 伴发引起OAB的疾病
10
膀胱功能障碍
• 膀胱顺应性降低
低顺应性膀胱：Pves＞Pura
• 逼尿肌收缩功能受损
尿潴留、充溢性尿失禁
11
尿道括约肌功能障碍
• 远端尿道括约肌及其支持组织和支配神经的损伤 • 术前放疗 • TURP最常见的损伤部位：10０和2０之间 • 损伤程度：压力性尿失禁、完全性尿失禁
22
• 术后时间 • 漏尿的次数 • 诱发因素 • 伴有强烈的尿意？其他下尿路症状 ？ • 漏尿量 ：尿垫数量、阴茎夹？ • 排尿日记和尿垫试验量化漏尿的严重程度 • 压力性尿失禁症状对括约肌功能障碍有95%的阳性预测值
和100%的阴性预测值
• 既往药物治疗史、放疗史和手术史 • 当前使用的药物
23
12
术后横纹肌括约肌 尿失禁病人 无尿失禁病人
疤痕
＋
－
变薄
＋
－
完全萎缩
＋
－
最弱的收缩
＋
－
Strasser H et al. J Urol 1998; 159:100-105
13
膀胱出口梗阻
• 残余腺体 • 尿道狭窄 • 膀胱颈挛缩 • 吻合口狭窄 • 逼尿肌-外括约肌协同失调
14
• 根治术后尿失禁：8.3% ~ 16%
• 逆行尿道造影
尿道有无狭窄
• 排尿期尿道造影
膀胱颈开放情况 狭窄部位
32
• 尿道有无瘢痕、狭窄 • 精阜是否存在 • 尿道外括约肌部位尿道粘膜是否瘢痕化 • 括约肌是否能收缩，收缩时能否闭合尿道 • 有无前列腺组织残余 • 有无肿瘤复发 • 膀胱有无憩室
33
• 尿失禁的类型 • 尿失禁的严重程度 • 尿失禁的发病机制 • 同时存在膀胱和尿道括约肌功能障碍
通常应先处理膀胱功能障碍
• 有创治疗前一般必须至少术后观察和进行保守治疗12个月
34
急迫性尿失禁
• 盆底肌训练 • 行为治疗 • 抗胆碱药物：Tolterodine • 膀胱灌注：辣椒辣素、Resiniferatoxin • 骶神经调节：必须排除膀胱出口梗阻
35
压力性尿失禁治疗
• 盆底肌训练 • 行为治疗 • 肾上腺素能促进剂：盐酸米多君（管通） • 生物反馈
25
• 尿流率
尿流率降低不能区分梗阻与逼尿肌收缩力受损
• 剩余尿量
反映膀胱排空的程度
• 充盈期膀胱压力容积测定
膀胱的感觉功能 逼尿肌的顺应性和稳定性 膀胱的测压容量
26
• 压力-流率测定
逼尿肌的收缩性 膀胱出口梗阻
• 静态尿道压力分布图
尿道闭合压 功能性尿道长度
• 腹压漏尿点压
较准确反映尿道括约控尿功能
术后时间 拔管时
1m
3m
6m
9m
12m
15m
TURP
19%
16%
8%
3%
2%
1.5%
0.5%
(BPH,216)
耻骨上
15%
12%
5%
2%
1%
来自百度文库
1%
1%
(BPH,98)
根治
66%
53%
33%
12%
8%
2%
2%
(Pca,175)
Van Kampen M, et al. Acta Urol Belg 1997 Dec;65(4):1-7
Ficazzola and Nitti, 1998; Groutz et al, 2000
• TURP术后尿失禁：27%
Nitti, et al, 1997
• 不一定有临床意义
Chao and Mayo, 1995; Groutz et al, 2000
15
急迫性尿失禁（urge incontinence）
27
• 逼尿肌漏尿点压
评估膀胱储尿的安全性
• 尿道外括约肌肌电图与压力-流率测定联合检查
逼尿肌和尿道外括约肌的协同性
• 影像尿动力学检查
膀胱输尿管反流 膀胱安全容量 漏尿点压力 梗阻部位
28
漏尿
咳 嗽
漏尿
咳咳 嗽嗽
DI
DI
DI
男，75岁，TURP术后2年，有严重的急迫性尿失禁 起立时加重。
29
压力性尿失禁
5
• 提肛肌复合体
• 含有快收缩（II型）纤维
• 在腹压突然升高的过程中，起到控尿作用。
6
7
• 远端括约肌：自主神经、体神经 • 近端尿道的内源性平滑肌：副交感神经 • 复合体也可以有体神经分布
脊髓 感觉（传入） 自主（交感和副交感传出） 体神经（传出）
8
9
膀胱功能障碍
• 膀胱过度活动症（OAB）
逼尿肌无收缩或无反射
• 自家清洁导尿 • 骶神经调节
• 膀胱触诊 ：膀胱膨胀提示尿潴留和充溢性尿失禁 • 直肠指诊 ：了解有无残余腺体和肿瘤复发 • 咳嗽诱发试验和Valsalva试验 • 神经系统检查 ：
跟腱反射 会阴感觉 肛门括约肌张力 球-海绵体反射
24
• 尿液分析 ：了解有无尿路感染 • 血肌酐 ：了解肾功能 • PSA ：监测有无前列腺癌复发
• 术后接受放疗者
• 挛缩者
Kim KB, et al. Br J Urol 1996; 77:51.
20
21
• BPH
保留膀胱颈、重建膀胱颈（开放手术）或 TURP对尿控均无明显影响
• Pca
保留膀胱颈对尿控均无任何影响
Licht M. R., et al. Urology 1994, 44, 6: 883-885
1
• 逼尿肌：稳定、顺应性良好 • 膀胱出口：有足够的阻力
2
近端尿道括约肌
• 膀胱颈 • 前列腺 • 前列腺部尿道
（至精阜水平）
3
远端尿道括约肌：从精阜延伸至球部尿道近侧
• 尿道粘膜皱折 • 横纹肌括约肌 • 外源性尿道旁骨胳肌组织 • 筋膜支持组织
4
是一个同中心的肌肉结构
• 纵行平滑肌 • 慢收缩（I型）骨胳肌纤维 • 维持静息状态下的张力和控尿
• 逼尿肌无抑制性收缩：近期与膀胱后尿道损伤刺激有关 • 伴有突然、强烈的排尿愿望
16
17
混合性尿失禁（mixed incontinence） 充溢性尿失禁（overflow incontinence）
18
• 年龄 • 术前放疗 • 术中出血 • 性神经 • 保留或重建膀胱颈
19
• 年迈者
• 术中出血 > 1500 cc者
•ALPP = 145 cm H2O •逼尿肌稳定 •顺应性良好 •膀胱容量500ml 男，67岁，耻骨后根治性前列腺切除术后并漏尿1年， 与腹压增加有关，每天用3个尿垫。
30
男，61岁， 耻骨后前列腺 根治性切除术 后并漏尿1年。
ALPP = 63 cmH2O
漏尿 排尿 咳嗽
高压低流：BOO
31
BPH：术前53%-80% ；术后18%-59% 根治术前： 17%-32% 发生率随年龄升高 伴发引起OAB的疾病
10
膀胱功能障碍
• 膀胱顺应性降低
低顺应性膀胱：Pves＞Pura
• 逼尿肌收缩功能受损
尿潴留、充溢性尿失禁
11
尿道括约肌功能障碍
• 远端尿道括约肌及其支持组织和支配神经的损伤 • 术前放疗 • TURP最常见的损伤部位：10０和2０之间 • 损伤程度：压力性尿失禁、完全性尿失禁
22
• 术后时间 • 漏尿的次数 • 诱发因素 • 伴有强烈的尿意？其他下尿路症状 ？ • 漏尿量 ：尿垫数量、阴茎夹？ • 排尿日记和尿垫试验量化漏尿的严重程度 • 压力性尿失禁症状对括约肌功能障碍有95%的阳性预测值
和100%的阴性预测值
• 既往药物治疗史、放疗史和手术史 • 当前使用的药物
23
12
术后横纹肌括约肌 尿失禁病人 无尿失禁病人
疤痕
＋
－
变薄
＋
－
完全萎缩
＋
－
最弱的收缩
＋
－
Strasser H et al. J Urol 1998; 159:100-105
13
膀胱出口梗阻
• 残余腺体 • 尿道狭窄 • 膀胱颈挛缩 • 吻合口狭窄 • 逼尿肌-外括约肌协同失调
14
• 根治术后尿失禁：8.3% ~ 16%
• 逆行尿道造影
尿道有无狭窄
• 排尿期尿道造影
膀胱颈开放情况 狭窄部位
32
• 尿道有无瘢痕、狭窄 • 精阜是否存在 • 尿道外括约肌部位尿道粘膜是否瘢痕化 • 括约肌是否能收缩，收缩时能否闭合尿道 • 有无前列腺组织残余 • 有无肿瘤复发 • 膀胱有无憩室
33
• 尿失禁的类型 • 尿失禁的严重程度 • 尿失禁的发病机制 • 同时存在膀胱和尿道括约肌功能障碍
通常应先处理膀胱功能障碍
• 有创治疗前一般必须至少术后观察和进行保守治疗12个月
34
急迫性尿失禁
• 盆底肌训练 • 行为治疗 • 抗胆碱药物：Tolterodine • 膀胱灌注：辣椒辣素、Resiniferatoxin • 骶神经调节：必须排除膀胱出口梗阻
35
压力性尿失禁治疗
• 盆底肌训练 • 行为治疗 • 肾上腺素能促进剂：盐酸米多君（管通） • 生物反馈
25
• 尿流率
尿流率降低不能区分梗阻与逼尿肌收缩力受损
• 剩余尿量
反映膀胱排空的程度
• 充盈期膀胱压力容积测定
膀胱的感觉功能 逼尿肌的顺应性和稳定性 膀胱的测压容量
26
• 压力-流率测定
逼尿肌的收缩性 膀胱出口梗阻
• 静态尿道压力分布图
尿道闭合压 功能性尿道长度
• 腹压漏尿点压
较准确反映尿道括约控尿功能
术后时间 拔管时
1m
3m
6m
9m
12m
15m
TURP
19%
16%
8%
3%
2%
1.5%
0.5%
(BPH,216)
耻骨上
15%
12%
5%
2%
1%
来自百度文库
1%
1%
(BPH,98)
根治
66%
53%
33%
12%
8%
2%
2%
(Pca,175)
Van Kampen M, et al. Acta Urol Belg 1997 Dec;65(4):1-7
Ficazzola and Nitti, 1998; Groutz et al, 2000
• TURP术后尿失禁：27%
Nitti, et al, 1997
• 不一定有临床意义
Chao and Mayo, 1995; Groutz et al, 2000
15
急迫性尿失禁（urge incontinence）
27
• 逼尿肌漏尿点压
评估膀胱储尿的安全性
• 尿道外括约肌肌电图与压力-流率测定联合检查
逼尿肌和尿道外括约肌的协同性
• 影像尿动力学检查
膀胱输尿管反流 膀胱安全容量 漏尿点压力 梗阻部位
28
漏尿
咳 嗽
漏尿
咳咳 嗽嗽
DI
DI
DI
男，75岁，TURP术后2年，有严重的急迫性尿失禁 起立时加重。
29
压力性尿失禁
5
• 提肛肌复合体
• 含有快收缩（II型）纤维
• 在腹压突然升高的过程中，起到控尿作用。
6
7
• 远端括约肌：自主神经、体神经 • 近端尿道的内源性平滑肌：副交感神经 • 复合体也可以有体神经分布
脊髓 感觉（传入） 自主（交感和副交感传出） 体神经（传出）
8
9
膀胱功能障碍
• 膀胱过度活动症（OAB）