新农合慢性病申请表

蚌埠市新农合《慢性/特种病门诊就诊证》申请表

姓名性别出生年月

农合证号所在区、乡、村、组

申请人/代理人签

名

联系电话家庭详细住址

明确诊断疾病

名称诊断医院名称

本人选择门特治疗医院

（特种病填写）

《慢性/特种病门诊就诊证》编号

市农合中心审批意见：

（盖章）

年月日

注：1、申请慢性病与特种疾病鉴定需提交以下资料：（1）参合证、身份证原件及复印件（2）慢性病与特种疾病鉴定申请表；（3）近一年来与慢性病与特种疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料，包括病案首页、出院记录、入院诊断及相关检查报告单，并需医院盖章；其中，特种疾病必须提供与疾病相关的二级以上（含二级）医疗机构住院病历。

2、患多种以上慢性病或特种疾病同时申报鉴定的，需提交多种疾病近一年来诊治的上述资料。

附件2：

蚌埠市新农合慢性病/特种病门诊鉴定表姓名性别出生年月

农合证号所在区、乡、村

联系电话

特殊疾病名称

病种简情：

门诊治疗该病方案：

临床主治医师签名：

年月日

科室主任意见：

签名或盖章：

年月日医院农合办意见：

（盖章）

年月日

注：1、本表为二级及以上新农合定点医院相关临床科室填写，详细描述病种名称及临床分型、分期；门诊治疗该病方案必须写明具体疗程、周期等，科室主任、农合办意见要明确写清是否达慢性病/特种病标准。

2、填写本表应将相关检查报告单、化验单、手术情况、出院小结及能证明该病种有关资料附后。