肺叶切除术和全肺切除术的麻醉分解

单肺通气时的并发症

低氧血症 高碳酸血症 心率失常 低血压 深静脉血栓 气道损伤
低氧血症
原因：最常由双腔管腔内阻塞（血、肺内分泌 物、气管插管位置不对）与分流引起。 处理措施： 吸引分泌物、 检查气管导管的位置、 降低非通气侧肺的血流（减少肺内分流）、 减少通气侧的肺不张、 或向术侧肺增加供氧。
肺隔离


目的：将双肺分开以防止健肺被对侧肺污染 （如感染、脓、血、肿瘤等），并能行选择性 通气，便于手术操作。 方法：放置双腔管、采用单腔支气管导管加支 气管阻塞器（如Univent管）、单腔支气管导 管插入一侧支气管（主要用于大咯血的成年患 者）。
单肺通气


单肺通气时潮气量应较双肺时为小，一般为双肺时的 3/5。 频率：适当的增加通气频率，并根据气道压，ETCO2 等来调整。 呼气末气道压：应保持在25cmH2O以下以避免肺过度 膨胀。若过高，说明潮气量太大，可适当减小潮气量， 同时应当增快呼吸频率，以维持足够的分钟通气量。 ETCO2：维持在35-45mmHg为佳。
术前解析

原则:全面评估，重点关注。明确是否有潜在的支气管炎或肺炎，并在术前 给予适当的治疗。
术前评估



呼吸系统：询问患者是否有呼吸困难，有无刺 激性咳嗽和吸烟，检查患者是否有杵状指及紫 绀，听诊病人是否有异常呼吸音。 肺功能：是必要的检查。肺活量/潮气量≧3有 利于术后有效咳痰；若肺活量低于估计值的 50%或低于1500ml，会增加肺切除术后发生 合并症的风险。 采用支气管扩张剂治疗后患者肺功能会有改善。
诱导

行快速诱导，但需注意联合硬膜外阻滞时低血 压的发生。
体位的摆放
一般呈侧卧位， 双臂：置于身体前方，仔细加垫以免压迫桡、尺神经或防止静脉套 管阻塞。必须检查对侧臂丛功能以免张力过度。双侧手臂外展均 不能超过90°。 头颈部：需与正中位呈直线，并仔细检查对侧的眼和耳，保证其不 受任何的直接压迫。 下肢：对侧下肢（下方的）弯曲，术侧下肢（上方的）伸展并垫以 枕头。防止外阴受压。 观察生命体征：在安置体位时密切观察生命体征，若血液在下肢淤 积可造成低血压。 体位变动：可造成双腔管移位，并改变通气血流比。体位变动后应 重新评估肺的顺应性、肺隔离情况和患者的氧合情况。
术前评估


胸片及CT片：有助于确定是否存在气管偏移， 肺部浸润、渗出或者气胸的位置，以及疾病进 程中邻近组织的受累情况。并可找到可能影响 双腔管位置的气道阻塞处。 动脉血气：有助于明确潜在肺部疾病的严重程 度，但不必作为常规检测。
术前评估



循环系统：评估患者心功能，检查心电图以明 确是否有右心室肥大、传导障碍、心肌缺血、 二尖瓣狭窄。 在患者的功能性损害中，如果他的心脏疾病和 肺部疾病相互影响并出现问题，应先评价患者 的心功能。 预防性洋地黄治疗会使术后心衰或室颤的风险 降低的说法在临床上被证明无效。
术中监测

标准监测； ＋桡动脉置管：最好放置于受压侧手臂，以监 测受压手臂的血流情况。 ±中心静脉置管（全肺切除术时必要）开胸期 间中心静脉压的监测是不精确的，但可做动态 评估。通过此通路用血管活性药物效果较好， 且中心容量的监测对于术后液体治疗有指导作 用。
术中处理

麻醉选择：推荐硬加全联合麻醉。 麻醉挑战：维持肺功能，保证足够的氧合；确 保患者舒适；维持患者的体温；术后应清醒。
术前检查


血液系统：Hct<25%或30%且有冠心病的患者 不能接受手术。（为保证患者有足够的携氧能 力） 应于术前备血； 检查患者的凝血功能。
术前准备



术前镇静：应谨慎。因有抑制患者呼吸运动的 潜在危险，故以进行言语安慰为主，并在严密 的监测下实行药物镇静，且以苯二氮卓类药物 为佳。 预防误吸：做好禁饮禁食，做好插管前物品准 备，必要时可考虑口服H2拮抗剂或甲氧氯普 胺。 0.2mg格隆溴铵静注可有效减少口腔分泌物。

具体的处理措施


1，重新评估并调整导管位置，同时用吸引导管来清 除分泌物，以确保呼吸道通畅。 2，CPAP，用另一独立的回路对非通气侧肺施行 CPAP。在直视下将塌陷的肺充气，然后放气至一个 不干扰外科操作的容量（通常为2-5cmH2OCPAP）。 PEEP：对健侧肺加用PEEP来治疗肺不张。 双肺通气。 若低氧血症持续存在，外科医生可通过钳闭术侧肺动 脉或其分支来减少肺内分流。
肺叶切除术和全肺切除术
严兆霞
前言

手术适应症： 肺癌 感染 发育不良 损伤
人群分布与相关因素


年龄范围：0—80 男女比例：15：1 发病率：我国癌症发病率为180/10万，而肺癌 的发病率为53.36/10万（2007年），占癌症总 发病率的近1/3。且女性 发病率明显增加。 死亡率：30.83/10万。（过半！） 相关因素：吸烟，环境因素，人口老龄化。

麻醉开始（诱导前）
推荐硬膜外阻滞。 硬膜外的优点：保证术中镇痛效果，减少术中全 麻药的用量，术后镇痛。 硬膜外的注意点：穿刺部位的选择：（T5-6至 T7-8均可）。药物剂量和浓度：原则上以小剂 量，低浓度为好。试验量不超过3ml。
诱导前准备

准备常规气管插管应备的物品；检查呼吸机。 双腔管、纤维支气管镜、支气管阻塞导管 （Univent导管）、换管器、口咽通气道等。 开放静脉通路。 监护。
术中血液和液体的需要量


IV：建议开两路静脉，18号*1加14或16号*1. 避免容量过度：术后PVR（肺血管阻力）增高以适应 肺叶切除，过度输液的患者有右心室衰竭和肺水肿的 危险。 补液量：失血给予晶体1:3或胶体1:1。若事先预计出 血量大可考虑备自体血。 对限制容量的患者应用硬膜外阻滞时会使血压下降， 常需用血管收缩药（静脉一次给予麻黄素5-10mg或苯 肾50-100ug）。