医保管理综合考核办法及评分标准(医疗组)
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5分
出院病历
出院病历
审核出院病历
1．医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等不一致，一处扣2分；
50分
2．带药超量一次扣2分；
3．用药、检查、化验不合理，无适应症，与医疗相关的一次性材料使用不规范，每例每项扣2分；
4．未按规定送审病历的，每例扣2分；
5．出入院时间、出入院诊断、出院带药情况填写不规范者每例扣2分；
10．本月出院病历二次审核率≥70%以上者,该项不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分；
医保管理综合考核办法及评分标准（医疗组）
项目
考核内容
考核方法
评分标准
分值
综合管理
科室对医保政策的宣传、落实情况
现场抽查
1．兼职医保管理员医保政策不的扣2分/人；
病人身份
人证相符情况
现场抽查
发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。
10分
病人满意度
病人满意度
现场发放满意度调查表
现场发放医保病人满意度调查表,统计满意度,满意度应≥95%,每降低5%扣2分。
5分
自费药品比例
自费药品费用占药品总费用比例不超过15%
每月统计表
科室自费药品比例每超过规定值的1%，扣2分。
20分
医疗投诉
1．医患共建活动反馈2．电话随访反馈3．医保办登记的投诉
调查情况
经查实的病人投诉，每例扣5分。
6．心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保患者基本信息表中特殊注明的扣2分/例；
7．与医疗相关的目录外诊疗项目、药品和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣2分；
8．同一疾病出院不足15天再次入院，病例中未体现再次入院的必要性的每例扣2分；
9．参保病人自动出院未签署自动出院协议书的每例扣2分；
出院病历
出院病历
审核出院病历
1．医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等不一致，一处扣2分；
50分
2．带药超量一次扣2分；
3．用药、检查、化验不合理，无适应症，与医疗相关的一次性材料使用不规范，每例每项扣2分；
4．未按规定送审病历的，每例扣2分；
5．出入院时间、出入院诊断、出院带药情况填写不规范者每例扣2分；
10．本月出院病历二次审核率≥70%以上者,该项不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分；
医保管理综合考核办法及评分标准（医疗组）
项目
考核内容
考核方法
评分标准
分值
综合管理
科室对医保政策的宣传、落实情况
现场抽查
1．兼职医保管理员医保政策不的扣2分/人；
病人身份
人证相符情况
现场抽查
发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。
10分
病人满意度
病人满意度
现场发放满意度调查表
现场发放医保病人满意度调查表,统计满意度,满意度应≥95%,每降低5%扣2分。
5分
自费药品比例
自费药品费用占药品总费用比例不超过15%
每月统计表
科室自费药品比例每超过规定值的1%，扣2分。
20分
医疗投诉
1．医患共建活动反馈2．电话随访反馈3．医保办登记的投诉
调查情况
经查实的病人投诉，每例扣5分。
6．心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保患者基本信息表中特殊注明的扣2分/例；
7．与医疗相关的目录外诊疗项目、药品和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣2分；
8．同一疾病出院不足15天再次入院，病例中未体现再次入院的必要性的每例扣2分；
9．参保病人自动出院未签署自动出院协议书的每例扣2分；