脾胃论

学习《脾胃论》的目的，既要全面继承、重点领会实质内容，还要学会临证应用。如掌握补中益气汤、黄芪人参汤、清暑益气汤组方理论依据、方义、加减变通之意义，活用于临床；把握“补脾胃，泻阴火”的内涵，进而拟订新方、创新应用等等。
金元四大家之一李东垣着有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》、《医学发明》等多部医学典籍，在中国医学史上的学术地位可圈可点。李东垣所生活的金元时期战乱频繁，疾病大范围流行，他结合自己的临床经验，提出“脾胃内伤、百病由生”的理论，在临床用药时注重用味甘性温的药物滋养脾胃、补益气血、升发阳气，创立了补中益气汤、调中益气汤、升阳补气汤、当归补血汤等多个着名方剂，临床治愈了无数的患者。
脾胃虚弱随时为病，随时制方
大凡脾胃虚弱之人，脾不能助胃以行津液上输于肺，肺气不足，遇暑热太过，损伤元气，而觉疲乏怠惰，嗜睡懒言，四肢无力，精神困倦，两脚痿软、难于起立，早晚低温，指趾发冷，太阳升高，气候温暖，身热似烤，皆为阴阳气血之不足所致。故阴气虚而手足热，为之“热厥”；阳气虚而四肢逆冷，为之“寒厥”。或口不知味，视物恍惚，小便频数，大便秘结，胃痛及胁，脐周束急、甚如刀刺，胸中闭塞，时显呕哕，咳喘痰嗽，口沃白沫，舌胖强硬，腰背肩胛眼皆病，头痛时作，食少即饱，自汗尤甚，洒淅恶寒，皆天气之热助本病也。乃肺与大肠，为热所乘而作。当先助元气，理庚辛之不足，立黄芪人参汤主之。方义精确，化裁灵变，耐人品味，妙在其中，精读自悟。
脾胃虚实传变论
该论是《脾胃论》全书的纲领，论证了脾胃病的病因、病机不外饮食、劳倦所伤，即使是六淫邪袭，亦都是脾胃元气先虚，而后为之所伤的病理反映。劳倦伤者，有二：一为形体劳累过度，汗泻、精绝而身热心顷，又当溽暑季节，内外热迫，阳亢易怒而昏厥；二为房劳过度，肾精涸竭，阴火内炽而清谷下利，亡血失精等。饮食伤者，亦二：一为脾胃素虚，消化不良，胆腑又失于疏泄之常，而肠鸣泄泻、腹胀后重等；二为饮食失节，伤及胃肠，功能紊乱，而现胸膈痞满、精神困倦等症。东垣之所以主张“升阳益气”者，盖升阳足以御外，益气足以强中。脾胃乃元气之府，元气不足，则谷气下流，营气不濡于经络、脏腑，导致阴火上僭，既要甘温益脾胃中元气，又要佐以甘寒泻阴火而安定心神。正谓“损其肺者益其气，损其心者调其营卫”是也。故所有虚实传变，都应以治脾胃为本。
大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病论
该论之关键核心是胃虚“则五脏六腑、十二经十五络、四肢，皆不得营运之气，而百病生焉”。百病为标，胃虚为本。“治病必求于本”。五脏不和调于胃，胃和则五脏安。故应抓住“胃虚”这个关键，补脾胃为法，诸病各随其症，主方稍佐他药，皆可迎刃而解。
脾胃虚则九窍不通论
补中益气汤是李东垣众多方剂中的代表方剂，已传承数百年，其组方中黄芪、党参、甘草、白术都是补脾益气的良药，对脾胃虚弱、中气下陷所引起的腹胀、腹泻、身体疲倦、乏力等症状具有良好的治疗作用，被临床各科医生广泛地应用于中气虚损引起的胃下垂、脱肛、子宫脱垂、疲劳综合征、腹泻、胃炎、胃溃疡、胃食管反流病、慢性阻塞性肺部疾病、恶性肿瘤、过敏性皮肤病等多种病证。同时，临床文献报道补中益气汤对发热也有肯定的治疗作用。那么补中益气汤退热的机理何在呢？回顾李东垣的着作不难发现，这主要是源于他的“甘温除热”的学术思想，下面我们就将李东垣甘温除热论加以浅析和解读。
首先，对于脾胃的功能，东垣认为：①脾胃是气血生化之源，元气之本。人体一切生命活动和脏腑功能均依靠气血的供应，而脾胃乃“气血阴阳之根蒂”，产生气血之源泉。东垣在其脾胃学说观点中，十分重视人体之元气，谓：“真气又名元气，乃先身之精气也，非胃气不能滋之”，他在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提出，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”说明脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病生。②脾胃是人体气机升降运化之枢纽。气机升降运动虽然与各脏腑皆有关系，但脾胃为脏腑气机升降的轴心，它脏皆赖之以行其用。他在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中云：“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也：升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地也。……或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起。或久升而不降，亦病焉。”脾气主升，为胃行其水谷精微及津液水湿之化，胃气主降，为脾行其受纳腐熟之功，胃气降则水谷下行而无停滞积聚之患。脾升胃降，共同完成腐熟水谷，化生气血和升清降浊，使人体气机生生不息。至于肝之升发、肺之肃降，心火下降、肾水上腾等，也无不配合脾胃以完成其升降运动，脾胃升降正常则周身升降皆顺。s:%t), 百拇医药
脾胃胜衰论
该论阐述脾胃胜衰对心、肺、肝、肾四脏的影响，以“五行学说”分析论述脏与脏之间病机转化之关系，以“运气学说”阐述人与自然环境的关系。从“主气”与“客气”的矛盾双方，对机体病理改变而倡用“升阳”与“泻火”的治疗法则，从而为“补脾胃，泻阴火”治法提供理论依据。
除此而外，在脾胃虚弱的前提下，督、任、冲三脉受邪，亦可以发病。盖督、任、冲三脉是一源三歧，皆起于会阴。督为阳脉之海；任为阴脉之海；冲为血脉之海，通十二经的气血，贯穿任督，为各脉之要冲，气血赖以营运。如因胃气虚弱，冲脉营运的源头断绝，任、督失养，外邪易于乘虚袭人，故必以扶益胃气为本。
李杲认为，脾胃乃元气之府，无所伤始能滋养元气；若伤脾胃之气，则元气不能充，而诸病之所由生。脾胃乃人体气机升降运动之枢纽，后天之本，气血之化源。“胃为水谷之海，饮食人胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为转化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”脾胃有伤，上影响于肺，下波及于肾，并涉及大肠、小肠和九窍。所谓胃虚“则五脏六腑、十二经十五络、四肢，皆不得营运之气，而百病生焉”。凡饮食失节、劳役过度所致之内伤病证，宜以补益脾胃为主，尤当升发脾胃之阳，并据此拟订补中益气汤、升阳益胃汤、黄芪人参汤等方，详述其配伍原则、证治及加减应用。又提出“火与元气不两立，一胜则一负”之说，为确立甘温除热法奠定了理论基础。学习《脾胃论》应通读与精读结合，全面领会，重点录要。建议学习重点如下。
理论来源
甘温除热法最早在《内经》中已有提及：“劳者温之，损者益之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”此后，汉代名医张仲景在组方用药时多次运用甘温除热法而获得了较好的临床效果，李东垣将这一重要的治疗法则理论化、系统化，并付诸于临床实践，他在《内外伤辨惑论》、《脾胃论》等多部着名医籍的论述中阐发了甘温除热的思想，并创立了以补中益气汤为代表的甘温除热方剂。
李东垣，名李杲，字明之，晚号东垣老人，真定(今河北省正定县)人，生于金大定20年(公元1180年)，卒于元寿宗元年(公元1251年)，幼学儒亦爱好医药，20多岁时因痛悼母病死于庸医，而发誓学医。当时，张元素以医名燕赵间，李杲捐千金从学之，不数年，尽得其传。李东垣在师承张元素学术思想的基础上，勤求古训，精研《内经》、《难经》、《伤寒论》，结合自己的临床实践，另辟蹊径，立论创新，积一生之心血，成《脾胃论》之巨著，提出了“内伤脾胃，百病由生”的著名论点，其理论内涵精辟丰富，受到了后世医家的推崇和重视，至今仍对临床实践有重要的指导意义。s:%t), 百拇医药
1.病程较长，但一般在数月之内，年龄以10岁左右儿童，或20～25岁青年患者为多；
2.热象：持续低热，或高热不退，饮食失节或劳倦过度；
3.兼有脾气亏虚或气血两虚的症状；
4.用甘寒养阴、苦寒清热药无效。
总之，甘温除热是李东垣着名的学术思想之一，“甘温”是指补中益气汤中所用药物以甘温之剂为主，“热”是脾胃中气受损所致的“气虚发热”。甘温除热法适用于机体因正气亏耗而导致的疾病所伴随的发热。（沈志秀）
饮食劳倦所伤，始为热中论
该论阐发外感（乃伤其形）与内伤（乃伤其气）之别，进而申述内伤饮食劳倦又有实虚之异，故立补中益气汤，是为甘温除热法。在一定条件下，又由“热中”而转化为“寒中”。热中者，阳气有余，阴气不足，嗜食善饥、大便黄如糜粥样、少气、尿色变；寒中者，阴气有余，阳气不足，腹胀痛、食物不消化、肠鸣泄泻。所以，又立权衡加减法，以明病变药亦当变之理。分五段详论：其一，概论脾胃生理功能对机体的重要作用；其二，论述饮食寒温失节和情绪失调，对脾胃功能性病变机制的影响；其三，阐明脾胃受病、脾不生肺、阴火刑肺所表现各种症状；其四，分析内伤脾胃的症状与外感风寒的症状似同实异的特征；其五，脾胃开始受病为热中，当用甘温除热法。总之，皆因脾胃虚弱，则营气不升，谷气下流；下流则阴火被扰，反上乘阳位，侵害脾胃，则土不生金；阴火干犯心包而助心火上盛刑金，所以症状集中于肺，而见气高而喘，身热而烦，皮肤不任风寒而生寒热等。此似外感，实非外感，而是内伤发热。此论为立甘温除热法提供了理论根据，并贯注于《脾胃论》全书之中。
病机探讨
李东垣在《脾胃论》中记载：“若饮食失节、寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐损耗元气，既脾胃衰，元气不足，而心火独盛……”；“脾胃气虚则下流于肾……脾胃之气下流使谷气不得升浮，是春生之气不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒乃生寒热，此皆脾胃之气不足也，然而与外感风寒所得之证颇同而实异。”从以上原文可以看出李东垣所推崇的甘温除热方法所适用的热证主要针对的是由于脾胃受伤、中气受损所导致的气虚发热，与我们在临床见到的实证外感所引起的发热有很大的区别。对于脾胃受伤、中气受损，为何会导致气虚发热，有很多不同的观点和解释，但不管怎样，气虚发热，在发热同时伴有虚象。
临床发挥
中医学认为：脾胃为后天之本，为气血生化之源。意指人身体健康状况除与先天遗传因素有关之外，后天脾胃的功能对其具有很重要的影响。如脾胃中气受损，则可能波及全身脏腑经脉。因此，“气虚发热”的患者多为虚性体质，并有饮食失节（饥饱失常）、劳倦太过（失眠或熬夜、生活工作压力大、精神紧张）等病史。目前，关于甘温除热法适用的指征尚有争议。据文献报道，中国中医科学院基础理论研究所潘丽萍等统计了近30年时间内各级中医杂志报道的162例用甘温除热法获效的病例，归纳出适用于甘温除热内经》学术理论基础上，论述脾胃与元气关系、脾胃在人体气机升降中作用、脾胃对其他脏腑影响等内容，并阐明了脾胃在人体之重要作用，是李杲倡导脾胃学说之代表作，对后世影响较大。明代医家王肯堂、张介宾、李时珍等，均曾给予《脾胃论》较高评价，值得后学者认真学习研究。
该论论述了脾胃虚则九窍不通之道理。所谓“成形始于精，养形在于谷”。真气乃先身生之精气，亦名元气，非胃气不能滋之。水谷之气是化生营气、运气、生气、清气、卫气、阳气的物质基础，与上、中、下三焦之气相通。故诸气之名异实同，皆水谷之化，胃气之异名耳。
胃虚元气不足，诸病所生论
东垣从“大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病”、“脾胃虚则九窍不通”、“胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病”认为胃虚、脾胃虚是诸病发生发展的根本所在，并因此而导致阴阳失调，邪乘虚人，进一步提出“胃虚元气不足诸病所生论”。反复推究，饮食劳役损伤脾胃，自汗伤气耗津、阳明化燥伤津、外感病伤津皆能导致胃虚元气不足，引起各种疾病的发生发展。所谓“四时百病，胃气为本”，给后人很大的启发。
东垣以五行“生克制化”原理，阐明以脾胃为中心的心、肺、肝、肾五脏病理变化机制。如肺喜清肃，肝喜条达，脾喜温和，心喜舒伸，肾喜润下，反映了五脏生理功能活动的互相联系及特殊性。所以，治疗必须以补益脾胃为主，兼治各脏见症。实际凡是内外妇儿等各科病证的治疗，都与脾胃有一定关联。
总之，该论概括了脾胃与心、肺、肝、肾四脏相关的发病机制，是以脾胃虚弱而发病为理论中心。心火衰微则火不生土，反之，心火亢盛反伤脾土而生心之脾胃病，脾虚土不生金而生肺之脾胃病，所胜妄行的肝木克伐脾土而生肝之脾胃病，所不胜之肾水反来侮土而生肾之脾胃病。其根源，皆因脾胃元气不足所致病。