心肌炎(Myocarditis).
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Myocarditis
天津医科大学总医院心血管病中心CCU 边波
2010.1.10
1
Myocarditis Definition
心肌炎（myocarditis） ：是指病原微生物感 染或非感染性炎症引起的以心肌细胞坏死和间 质性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病。 炎症可累及心肌细胞、间质及血管成分、心瓣 膜、心包，最后可导致整个心脏结构损害，不 同程度影响心功能
4
CAUSES
可分为感染性和非感染性两大类 Viruses, bacteria, protozoa, and even
worms have been implicated as infectious agents A large variety of systemic diseases, drugs, and toxins have been associated with the development of this disease
病毒性心肌炎（viral myocarditis VMC）： 是嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异性间质 性炎症为主要病变的心肌炎。在病毒感染者可 有2％～5％的患者发生心肌炎
2
INTRODUCTION
As early as 1806 , a persistent inflammatory process following such an infection (eg, diphtheria) of the myocardium led to progressive cardiac damage and dysfunction
10
Phase 2: Autoimmunity and injury
The local release of cytokines, such as interleukin-1, interleukin-2, interleukin6, tumor necrosis factor (TNF), and nitric oxide may play a role in determining the T-cell reaction and the subsequent degree of autoimmune perpetuation
Antigenic mimicry, the cross reactivity of antibodies to both virus and myocardial proteins
Myocyte injury may be a direct result of CD8 lymphocyte infiltration
尸检：急性病毒性心肌炎 心肌大面积坏死
20
诊断VMC的辅助检查
血液生化检查 ESR↑（可见于半数病例） CK-MB，cTnT（I）
限于急性期或心肌炎活动期 cTnT（I）定量检查有助于心肌损伤范围的
确定和预后的判定
21
诊断VMC的辅助检查
外周血病原学检查 病毒抗体检测常用阳性标准
胸痛常为心包或胸膜炎症所致
问诊
心尖部S1低纯或S4 ,奔马律、心包摩檫音
心包少量积液
查体
心脏扩大或/和心力衰竭或阿斯综合征等
26
成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 主要参考条件之二：ECG
上呼吸道感染或感冒后3周内新发ECG异常
窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞 多源、成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速 阵发或非阵发性室性心动过速,心房（室）扑动或颤动 二个以上导联ST 段呈水平型或下斜型下移≥0.01 mV
12
Phase 3: Dilated Cardiomyopathy
Viruses may also directly cause myocyte apoptosis.
During the autoimmune phase, cytokine activate the matrix metalloproteinases, such as gelatinase, collagenases, and elastases
风疹病毒 丙肝病毒
嗜心肌病毒引起的心肌炎症，最常见的为柯萨奇病毒（B组病毒） 主要病变为心肌细胞的弥漫性变性坏死，单核细胞浸润
7
VMC的发病机制
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
人类VMC的确切发病机制不清
可能与病毒感染 可能自身免疫有关
依据动物试验所见
有人提出和脂质过氧化物增多有关：硒元素缺乏
新分期方法和相应的治疗
表现 PE：心动过速、室性奔马律、心脏扩大 病情凶险、预后差，需要及时诊断治疗 也有称此型为“心脏扩大、心力衰竭型”
19
VMC的临床分型和表现
猝死型 此型少见，在儿童、青年猝死病例占重要地位
临床病例特点
全身感染的症状不明显
死因推测
严重的房室传导阻滞
休息或活动中突然猝死 窦房结停博
Phase I: Viral Infection and Replication
Phase 2: Autoimmunity and injury Phase 3: Dilated Cardiomyopathy
9
Phase I: Viral Infection and Replication
第一期：病毒复制期－临床症状明显－抗病毒治疗 第二期：免疫反应期－临床症状消失－免疫抑制剂 第三期：DCM期－按DCM治疗，并监测病毒和自身免疫情况 Liu YM，et al.Circulation,2000,101(3):231-223
8
Pathophysiology
Triphasic disease process
Coxsackievirus B3 causes an infectious phase, which lasts 7-10 days, and is characterized by active viral replication
During this phase initial myocyte injury takes place, causing the release of antigenic intracellular components such as myosin into the bloodstream
单份血清滴度大于1:640 双份血清(相隔2周)同型病毒中和抗体升高4倍以上
病毒特异性IgM≥1:320 为阳性标准 外周血中肠道病毒核酸阳性
22
诊断VMC的辅助检查
ECG 敏感性高、特异性差，以心律失常为主 期前收缩最常见，室性期前收缩占70% 其次一过性的房室传导阻滞
These cytokines may also cause reversible depression of myocardial contractility
without causing cell death
11
Phase 2: Autoimmunity and injury
Immune-mediated by CD8 lymphocytes and autoantibodies against various myocyte components
13
14
VMC的临床分型
临床从临床症状、病程和转归分为
亚临床型心肌炎 轻症自限型心肌炎 隐匿进展型心肌炎 急性重症型心肌炎 猝死型心肌炎
临床观察1个月，异常体征消失者属轻症 重症者病程约需3个月 多数病例呈亚临床型，可完全没有症状
15
VMC的临床分型和表现
心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等 轻者可无自觉症状 严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休
或ST 段异常抬高或出现异常Q 波
27
成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准
主要参考条件之三：心肌损伤的参考指标 血清心肌肌钙蛋白I (强调定量测定)升高 肌钙蛋白T(强调定量测定) 升高 CK-MB 明显增高
28
成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准
病原学诊断依据
在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病 毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原
排除其他疾病
心内膜心肌活检：病理学确诊
病毒基因检测 病理学检查 病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临 床表现及多数辅助检 查均缺乏特异性
25
成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准
主要参考条件之一：病史和体征
发病同时或病毒感染后1-3周内有下列心脏功能
异常
心动过速、低血压、易出汗、疲乏无力、发热
I°AVB最为多见（1/3） 束支传导阻滞的出现提示病变广泛
23
诊断VMC的辅助检查
影像学检查 X-RAY：心脏扩大，部分患者可见肺淤血改
变 UCG：心脏扩大，搏动减弱 MRI：病变区域心肌对比增强
24
VMC的诊断
临床诊断
病毒感染史＋心脏表现＋心肌损伤实验室依据＋病原学检 查
克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡 也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗
死等
16
VMC的临床分型和表现
亚临床型心肌炎
病毒感染后无自觉症状 ECG：ST-T改变；房性期前收缩；室性期前收缩 持续数周后消失或遗留心律失常
隐匿进展性心肌炎（回顾性诊断）
有病毒感染史 有一过性心肌炎表现 数年后发现心脏进行性扩大，表现为DCM 与病毒感染后细胞介导,心肌免疫性损伤有关
In 1837, the term myocarditis was first
introduced as inflammation or degeneration of the heart by postmortem
Endomyocardial biopsy in 1980 allows the sampling of human myocardial tissue during life and antemortem diagnosis of myocarditis
In later stages of immune activation, cytokines play a leading role in adverse remodeling and progressive heart failure
Cardiomyopathy developed despite the absence of viral proliferation but was correlated with elevated levels of cytokines such as TNF
5
心肌炎的总体特点
儿童和40岁以下成年人居多 男、女性别比例无差异 夏季多见(?)，冬季少见 临床表现多样化,无特异性症状体征 病毒难以找到,确诊困难 VMC可引起急性心功能不全 VMC可能慢性演变成扩张性心肌病
6
病毒性心肌炎的病因
主要病原
柯萨奇病毒（CVB） 腺病毒 埃可病毒
3
INTRODUCTION
Studies suggest that myocarditis is a major cause of sudden(20%), unexpected death in adults less than 40 years of age
Prospective and retrospective studies have identified myocardial inflammation in 1 to 9 percent of routine postmortem examinations
17
VMC的临床分型和表现
轻症自限型心肌炎
临床
辅助检查
病毒感染后1～3周
ECG:ST-T异常、期前收缩
轻度心前区不适、心悸 不同程度房室传导阻滞
心尖部S1减弱 治疗1个月后恢复
CK-MB或cTnT（I）升高 无心脏扩大或心力衰竭表现
18
VMC的临床分型和表现
急性重型心肌炎
病毒感染后1～2周出现胸痛、气短、心悸 多数患者有发烧、乏力、恶心呕吐等症状 重症者出现心力衰竭或心源性休克的临床
天津医科大学总医院心血管病中心CCU 边波
2010.1.10
1
Myocarditis Definition
心肌炎（myocarditis） ：是指病原微生物感 染或非感染性炎症引起的以心肌细胞坏死和间 质性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病。 炎症可累及心肌细胞、间质及血管成分、心瓣 膜、心包，最后可导致整个心脏结构损害，不 同程度影响心功能
4
CAUSES
可分为感染性和非感染性两大类 Viruses, bacteria, protozoa, and even
worms have been implicated as infectious agents A large variety of systemic diseases, drugs, and toxins have been associated with the development of this disease
病毒性心肌炎（viral myocarditis VMC）： 是嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异性间质 性炎症为主要病变的心肌炎。在病毒感染者可 有2％～5％的患者发生心肌炎
2
INTRODUCTION
As early as 1806 , a persistent inflammatory process following such an infection (eg, diphtheria) of the myocardium led to progressive cardiac damage and dysfunction
10
Phase 2: Autoimmunity and injury
The local release of cytokines, such as interleukin-1, interleukin-2, interleukin6, tumor necrosis factor (TNF), and nitric oxide may play a role in determining the T-cell reaction and the subsequent degree of autoimmune perpetuation
Antigenic mimicry, the cross reactivity of antibodies to both virus and myocardial proteins
Myocyte injury may be a direct result of CD8 lymphocyte infiltration
尸检：急性病毒性心肌炎 心肌大面积坏死
20
诊断VMC的辅助检查
血液生化检查 ESR↑（可见于半数病例） CK-MB，cTnT（I）
限于急性期或心肌炎活动期 cTnT（I）定量检查有助于心肌损伤范围的
确定和预后的判定
21
诊断VMC的辅助检查
外周血病原学检查 病毒抗体检测常用阳性标准
胸痛常为心包或胸膜炎症所致
问诊
心尖部S1低纯或S4 ,奔马律、心包摩檫音
心包少量积液
查体
心脏扩大或/和心力衰竭或阿斯综合征等
26
成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 主要参考条件之二：ECG
上呼吸道感染或感冒后3周内新发ECG异常
窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞 多源、成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速 阵发或非阵发性室性心动过速,心房（室）扑动或颤动 二个以上导联ST 段呈水平型或下斜型下移≥0.01 mV
12
Phase 3: Dilated Cardiomyopathy
Viruses may also directly cause myocyte apoptosis.
During the autoimmune phase, cytokine activate the matrix metalloproteinases, such as gelatinase, collagenases, and elastases
风疹病毒 丙肝病毒
嗜心肌病毒引起的心肌炎症，最常见的为柯萨奇病毒（B组病毒） 主要病变为心肌细胞的弥漫性变性坏死，单核细胞浸润
7
VMC的发病机制
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
人类VMC的确切发病机制不清
可能与病毒感染 可能自身免疫有关
依据动物试验所见
有人提出和脂质过氧化物增多有关：硒元素缺乏
新分期方法和相应的治疗
表现 PE：心动过速、室性奔马律、心脏扩大 病情凶险、预后差，需要及时诊断治疗 也有称此型为“心脏扩大、心力衰竭型”
19
VMC的临床分型和表现
猝死型 此型少见，在儿童、青年猝死病例占重要地位
临床病例特点
全身感染的症状不明显
死因推测
严重的房室传导阻滞
休息或活动中突然猝死 窦房结停博
Phase I: Viral Infection and Replication
Phase 2: Autoimmunity and injury Phase 3: Dilated Cardiomyopathy
9
Phase I: Viral Infection and Replication
第一期：病毒复制期－临床症状明显－抗病毒治疗 第二期：免疫反应期－临床症状消失－免疫抑制剂 第三期：DCM期－按DCM治疗，并监测病毒和自身免疫情况 Liu YM，et al.Circulation,2000,101(3):231-223
8
Pathophysiology
Triphasic disease process
Coxsackievirus B3 causes an infectious phase, which lasts 7-10 days, and is characterized by active viral replication
During this phase initial myocyte injury takes place, causing the release of antigenic intracellular components such as myosin into the bloodstream
单份血清滴度大于1:640 双份血清(相隔2周)同型病毒中和抗体升高4倍以上
病毒特异性IgM≥1:320 为阳性标准 外周血中肠道病毒核酸阳性
22
诊断VMC的辅助检查
ECG 敏感性高、特异性差，以心律失常为主 期前收缩最常见，室性期前收缩占70% 其次一过性的房室传导阻滞
These cytokines may also cause reversible depression of myocardial contractility
without causing cell death
11
Phase 2: Autoimmunity and injury
Immune-mediated by CD8 lymphocytes and autoantibodies against various myocyte components
13
14
VMC的临床分型
临床从临床症状、病程和转归分为
亚临床型心肌炎 轻症自限型心肌炎 隐匿进展型心肌炎 急性重症型心肌炎 猝死型心肌炎
临床观察1个月，异常体征消失者属轻症 重症者病程约需3个月 多数病例呈亚临床型，可完全没有症状
15
VMC的临床分型和表现
心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等 轻者可无自觉症状 严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休
或ST 段异常抬高或出现异常Q 波
27
成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准
主要参考条件之三：心肌损伤的参考指标 血清心肌肌钙蛋白I (强调定量测定)升高 肌钙蛋白T(强调定量测定) 升高 CK-MB 明显增高
28
成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准
病原学诊断依据
在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病 毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原
排除其他疾病
心内膜心肌活检：病理学确诊
病毒基因检测 病理学检查 病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临 床表现及多数辅助检 查均缺乏特异性
25
成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准
主要参考条件之一：病史和体征
发病同时或病毒感染后1-3周内有下列心脏功能
异常
心动过速、低血压、易出汗、疲乏无力、发热
I°AVB最为多见（1/3） 束支传导阻滞的出现提示病变广泛
23
诊断VMC的辅助检查
影像学检查 X-RAY：心脏扩大，部分患者可见肺淤血改
变 UCG：心脏扩大，搏动减弱 MRI：病变区域心肌对比增强
24
VMC的诊断
临床诊断
病毒感染史＋心脏表现＋心肌损伤实验室依据＋病原学检 查
克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡 也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗
死等
16
VMC的临床分型和表现
亚临床型心肌炎
病毒感染后无自觉症状 ECG：ST-T改变；房性期前收缩；室性期前收缩 持续数周后消失或遗留心律失常
隐匿进展性心肌炎（回顾性诊断）
有病毒感染史 有一过性心肌炎表现 数年后发现心脏进行性扩大，表现为DCM 与病毒感染后细胞介导,心肌免疫性损伤有关
In 1837, the term myocarditis was first
introduced as inflammation or degeneration of the heart by postmortem
Endomyocardial biopsy in 1980 allows the sampling of human myocardial tissue during life and antemortem diagnosis of myocarditis
In later stages of immune activation, cytokines play a leading role in adverse remodeling and progressive heart failure
Cardiomyopathy developed despite the absence of viral proliferation but was correlated with elevated levels of cytokines such as TNF
5
心肌炎的总体特点
儿童和40岁以下成年人居多 男、女性别比例无差异 夏季多见(?)，冬季少见 临床表现多样化,无特异性症状体征 病毒难以找到,确诊困难 VMC可引起急性心功能不全 VMC可能慢性演变成扩张性心肌病
6
病毒性心肌炎的病因
主要病原
柯萨奇病毒（CVB） 腺病毒 埃可病毒
3
INTRODUCTION
Studies suggest that myocarditis is a major cause of sudden(20%), unexpected death in adults less than 40 years of age
Prospective and retrospective studies have identified myocardial inflammation in 1 to 9 percent of routine postmortem examinations
17
VMC的临床分型和表现
轻症自限型心肌炎
临床
辅助检查
病毒感染后1～3周
ECG:ST-T异常、期前收缩
轻度心前区不适、心悸 不同程度房室传导阻滞
心尖部S1减弱 治疗1个月后恢复
CK-MB或cTnT（I）升高 无心脏扩大或心力衰竭表现
18
VMC的临床分型和表现
急性重型心肌炎
病毒感染后1～2周出现胸痛、气短、心悸 多数患者有发烧、乏力、恶心呕吐等症状 重症者出现心力衰竭或心源性休克的临床