历年麻醉事故病例分析

病例1
某，男，35岁，约40公斤，拟急诊 清创，指骨内固定术。入室时大喊 大叫，呻吟不止。0.375％布比 30ml腋路，10min后烦躁停止，开 始消毒，并度氟1/2合剂。铺巾时 发现病人头偏一侧，叫之不应，检 查发现停止，生命体正常。面罩加 压吸氧9min后恢复自主呼吸。
病例2
• 某，下午急诊手术。腋路臂丛操作完成后 ，麻醉出室到洗手池洗手。突然主刀医生 冲出室间大呼救命。原来病人呼吸停止， 全身发紫，经加压吸氧后恢复自主呼吸。
例6
• 某，男，60多，胃穿孔，硬外2％利多20ml ，手术急着开始，未试麻面，切皮时注射 度氟1/2。发现呼吸停止，面罩加压呼吸， 插管时有对抗，未成功。类似共3例。
例7
• 某食管中下段癌手术，11点时，血压下降 ，心率血氧下降，抢救下午四点宣布死亡 。
8
• 某，后颅窝手术。交班后发现麻醉机风箱 常下沉，3L/MIN后可维持至术毕。生命征 正常。2例。
例3
• 某，臂丛下前臂手术。术中放止血带时， 病人突然大叫一声，随后意识消失，经抢 救无效死亡。
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例4
• 某女，术晨硬外下单侧取肾结石。12点交 班时，镇痛良好。下午来接班时，见患者 又喊又叫，痛苦万分。检查发现床倾斜度 有变，经调整并2％利多注射入睡。
例5
• 某女，宫外孕，硬外下手术，出血1500时 ，要求取血，护士认为马上可以回输未执 行医嘱。出血2000时要求医生检查腹腔确 定是否可以回输，医生说‘血还没舀完，无 法探查。2500时，见患者指黄白又水肿， 如萝卜。随后血压下降，心率下降，经麻 黄素30，阿托品1mg后恢复正常。责怪护士 时，回应‘你没说一定要去’。 • 以前妇科不给术前拿血。