麻醉病例分析修改版

手术开始 （9:30）
麻醉停药
(10:05)芬太尼0.05mg （10:10）停丙泊酚及瑞芬
转入PACU
（10:25）
（10:22）苏醒平稳、 自主吸呼好，拔管
（9:08-10:15）多巴胺3.2ug/kgmin 术中ETCO2维持35mmHg，BIS维持在55-60
麻醉过程分析
专业 年轻 专注
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维持心脏前、后负荷---重点及难点 出入量---精细 麻醉深度---适宜 血管活性药---积极
我的选择：术中多巴胺继续维持治疗。虑甲状
腺手术基本无出血，且创面散失水分较少，且 手术时间短（50min）共输入500 ml液体。 BIS 监测显示数值在55-60之间。
张志永、黄于光
中国医刊 2009；44（12）：21-22
一、避免心肌抑制
麻醉方式---安全 麻醉用药---心血管抑制小，计 量小 肌松药 ---非去极化
有 梦想
我的选择：全麻，
诱导：芬太尼0.15mg iv，100mg丙泊酚泵控， 罗库40mg静推。 维持：丙泊酚200mg/h，瑞芬太尼0.4mg/h
张志永、黄于光 中国医刊 2009；44（12）：21-22
扩
病因：特发性因素（60%）居首位、家族性、
病
2 亚临床型心肌炎、其它原因还包括感染性因素、
内分泌代谢性、营养性因素及心肌毒性物质
心
特点：大（大而软的心脏）衰（致命性心衰）
3
栓（随处可栓的栓子）乱（各种各样
的心律失常）
扩张性心肌病临床表现
01
早期：无症状期
无临床症状
百度文库胸片：心脏轻度 增大
LVEDD:50~65mm、 LVEF:40%~50%
麻醉过程
15
麻醉过程
麻醉维持
（9:15）
机控呼吸：V500ml吸 呼1:2，频率12次/分 丙泊酚200mg/h泵控 瑞芬太尼0.4mg/h泵控
标本切除 （9:52）
手术结束 （10:19）
01
02
03
04
05
06
07
诱导期
（9：10）
芬太尼：0.15mgiv 丙泊酚：100mg泵控
罗库：40mgiv 可视经口气管插管
病例分析
扩张性心肌病的甲状腺手术麻醉
前言
扩张性心肌病是心肌病中最长见的类 型，占所有心肌病的60%，并且随着
年龄的增长而增加。
Ferri:ferri’s clinical Advisor2010,1st ed
病例
现病史：
患者：女性，70岁。因“体检发现甲状腺结节3天”入院。 3天前在当地卫生院体检发现甲状腺结节，无吞咽疼痛，无吞咽困难， 无食欲亢进，无声门嘶哑，无阵发性心慌，无胸闷气促，无胸痛咯 血，无畏寒发热，求进一步治疗来我院门诊，查甲状腺彩超：右侧 甲状腺结节伴钙化，TI-RADS分级4B级，双侧甲状腺偏大，双侧颈部 未见异常增大淋巴结。门诊拟“甲状腺结节”收住入院。
麻醉过程分析
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四、密切监测心率
控制心率---避免过快
我的选择：患者入室后心率维持50-60次/分，
心率下降时，0.3mg阿托品静推，术中心率维持 在45次/分
麻醉过程分析
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五、其他一般处理
1、术前抗凝---低分子肝素 2、稳定改善心功能、缓解患者情绪 3、术中保证通气、充分给氧、避免二 氧化碳潴留 4、术后严密监测
病史简介
个人史
01
出生并生长于海盐，其他无殊
月经史
02
绝经后无异常流血流液
6
病史
婚育史
已婚、配偶体健，已育1子1女，均体健 03
家族史
04
父母已故，死因不详，家族中否认类似疾病，
否认其他家族性遗传病史
专科体检
7
T 36.5℃ P 82次/分 R 20次/分 BP106/65mmHg W65Kg H155cm 神清、气平，口唇无发绀，无颈静脉充盈，颈软，全身浅表淋巴结未 触及肿大，气管居中，胸廓无畸形，胸廓扩张度对称，双肺叩诊呈轻 音，双肺呼吸音清，律齐，无病理性杂音，腹无压痛反跳痛，双下肢 无浮肿，NS（-）。
---镇痛、控制容量、纠正内环境
我的选择：ETCO2在35mmHg左右，建议缩短 手术时间，控制麻醉深度、维持循环稳定。
总结
术前改善心功能 术中维持前后负荷，调控循环
术后继续循环支持
感 谢聆 听
其他
有肺结核病史1年，已 停药半年，曾有阑尾炎 手术史，其他无殊
扩张性 心肌病 病史
01 可达龙100mg qd 02 华法林2.5mg 半片qd 03 倍他乐克47.5mg 0.25片qd 04 曲美他嗪片20mg bid 05 辅酶Q10 10mg qd 06 辛伐他汀 20mg qn 07 呋塞米 20mg bid 08 螺内酯 40mg bid 09 氯化钾缓释片0.5g bid
补充：患者生活自理，但无其他体力劳动， 夜间可平卧。
相关检查
8
1、胸片：两肺纹理增生，心影增大。
2、心电图：窦性心律，左室高电压，ST段改变，明显逆钟向转位
3、心超（9-18）：全心增大，以左房室明显，左心功能减退，二尖 瓣中度反流，主动脉瓣、三尖瓣轻度反流。LEVDD63mm EF41%。
4、复查心超（9-21）：全心增大，以左房室明显，左心功能减退， 左室壁节段活动异常，二尖瓣中度反流，主动脉瓣、三尖瓣轻度反流。 LEVDD59mm，EF39%。
5、其他化验：尿素10.7mmol/L，肌酐108umol/L，尿酸374umol/L， 其余血常规、凝血、肝功能、血糖、电解质等无明显异常。
诊断
01
右侧甲状腺结节
02 扩张性心肌病（心功能II级）
03
高血压
04
高尿酸血症
二、扩张性心肌病简介
扩张性心肌病简介
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定义：不明原因的左右或两侧心室扩张伴 1 收缩功能受损
患者自发病来，精神可，食欲正常，睡眠可，大小便正常， 体重未见明显下降。
既往史
1
2
3
4
高血压病
有高血压21年，尊医嘱 停药4个月，自述血压 控制可。
高尿酸血症
病程4年，平时无关节 疼痛，长期口服“别嘌 醇0.1g qd”,已停药2 周
扩张性心肌病
病程4余年，曾做过心 脏射频消融手术，长期 口服9余种药
麻醉过程分析
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二、维持心肌收缩力
增加心肌收缩力 ---β受体激动剂
我的选择：小剂量多巴胺3.2ug/kgmin泵控 进循环支持，以缩短诱导后低血压的时间。 多巴酚丁胺20mg稀释至50ml备用。
张志永、黄于光 中国医刊 2009；44（12）：21-22
麻醉过程分析
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三、维持适当的前、后负荷
02
中期：有症状期
乏力、气短、心悸
PE:第三心音奔马 律LVEDD:65～ 75mm、LVEF： 20～40％
03
晚期
出现全心功能不全 症状
起病缓慢，多在30~50岁，可划分为三阶段
三、手术麻醉过程的处理
手术麻醉
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麻醉机及其他物品备用状态、 抽抢救药品。患者与2018-926早上8:50入手术室。
入室准备
麻醉
麻醉诱导
待手术医师入室后三方核查， 于早上9:10开始麻醉诱导
常规的心电监护 开通静脉通路、右桡动脉穿刺有创监测
吸氧回、款并数给：以64B0IS万监测
9:10芬太尼0.15mg iv 9:10丙泊酚100mg泵控（3分钟结束），9:13罗库40mg iv 回 9:1款5可数视：6下40气万管插管