重症肌无力

重症肌无力诊断和治疗共识

定义

•是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病

•病因包括自身免疫、被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）、遗传性（先天性肌无力综合征）及药源性（D-青霉胺等）因素

2011-05-17

临床表现

•某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状，通常眼外肌受累最常见，晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解。•改良Osserman分型

•Ⅰ型：眼肌型，病变仅局限于眼外肌，无其他肌群受累和电生理

检查的证据。

•Ⅱ型：全身型，有一组以上肌群受累。

•ⅡA型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，

通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理。

•ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，

通常有咀嚼、吞咽和构音困难，自理生活困难。

•Ⅲ型：重度激进型，起病急、进展快，发病数周或数月内累及咽

喉肌，半年内累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。

•Ⅳ型：迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型累及呼吸肌。

•Ⅴ型：肌萎缩型，起病半年内可出现骨骼肌萎缩。

2011-05-17

辅助检查

•1．药理实验：新斯的明试验

•2．电生理检查：

•①低频重复电刺激（RNS）

•②单纤维肌电图（SFEMG）

•3．血清学检查：

•①乙酰胆碱受体（AChR）抗体：约在30-50%的单纯眼肌型重症肌无力患者血中可检测到AChR抗体，约在80-90%的全身型重症肌无力患者血中可检测到AChR抗体。

•②抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体：

•③抗横纹肌抗体：包括抗titin抗体、抗RyR抗体等。

•4．胸腺影像学检查

2011-05-17

治疗方法

• 1.胆碱酯酶抑制剂：

所有类型重症肌无力的一线用药，特别是新近诊断患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型患者（C级推荐，Ⅲ类证据）

药名常用量持续时间等效剂量（mg）用法甲基硫酸新斯的明 1.0‐1.5mg/次0.5‐1小时 1.0注射溴化吡啶斯地明90‐720mg/天2‐8小时120.0口服溴化新斯的明22.5‐180mg/天3‐6小时30.0口服美斯的明60mg/天4‐6小时10.0口服

2011-05-17

（1）胆碱酯酶抑制剂

•作用机制：

•类药能抑制胆碱酯酶对乙酰胆碱的降解，使神经肌肉突触间隙乙

酰胆碱量增多，增强与乙酰胆碱受体抗体竞争乙酰胆碱受体的能

力，有利于神经－肌肉接头处的传导，而使肌力有所恢复。•副作用

•主要为胃肠道不良反应、粘液分泌过多，一般用硫酸阿托品、654-2以对抗。心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患

者均忌用或慎用。

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（2）免疫抑制和调节药物治疗：

•①糖皮质激素：需要使用免疫抑制剂治疗的重症肌无力患者，口服糖皮质激素，如强的松等是一线选择药物，可以使70-80%的患者得到缓解或显著改善（D级推荐，Ⅳ类证据）。联合使用双磷酸盐类药物或抗酸药物可以降低骨质疏松、胃肠道并发症（Ⅳ类证据）。

•强的松从0.5-1mg/kg/d晨顿服开始，视病情变化情况调整。如病情稳定并趋好转，可维持4-16周后逐渐减量，每2-4周减5-10mg，至20mg后每4-8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。

•如病情危重，可使用糖皮质激素冲击，期间须严密观察病情变化，因糖皮质激素可使肌无力症状在4-10天内一过性加重并有可能促发肌无力危象。

•甲基强的松龙1000mg/天，连续静脉注射3天，然后改为500mg静滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，连续静脉注射1周后改为强的松1mg/kg/d晨顿服。

2011-05-17

①糖皮质激素

•作用机制：

•（1）免疫抑制抑制乙酰胆碱受体抗体合成，使神经－肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体免受或少受自身免疫攻击所造成的破坏。也抑制针对骨骼肌其它成分的抗体。（2）容易化作用使突触前膜易释放乙酰胆碱，使兴奋易于传递。（3）再生使终板再生，使突触后膜乙酰胆碱受体数目成倍增加

•注意事项：

•1、治疗开始时，约48％患者可能出现病情加重。此种加重多发生于治疗开始后第1－17（平均1.9）天，持续1－20（平均4.2）天。加重者中约86％重到需用呼吸机辅助呼吸的程度。

•2、在肾上腺皮质激素冲击治疗开始时部分患者可以考虑加用依木兰或环胞菌素A免疫抑制剂。

•3、在治疗期间，为防止引起或加重应激性溃疡之可能，应加用胃粘膜保护剂。4、应注意补钾、补钙。

•5、：若有感染、糖尿病、高血压、精神症状和溃疡病等疾病，应慎用或禁用。长期服用激素可出现骨质疏松和股骨头无菌性坏死等。

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（2）免疫抑制和调节药物治疗：

•②硫唑嘌呤：硫唑嘌呤与糖皮质激素联合使用比单用糖皮质激素效果更好（A级推荐，Ⅰ类证据），单独使用硫唑嘌呤时虽有免疫抑制作用但不及糖皮质激素（Ⅲ类证据）。

•多于使用后4-12个月起效，6-24个月后达到最大疗效。其使用方

法为：儿童1-3mg/kg/d，成人2-4mg/kg/d分2-3次口服，可长

期使用。

•③环磷酰胺：主要用于糖皮质激素与硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯或环孢菌素联合使用不能耐受或无效的患者。与糖皮质激素联合使用可以显著改善肌无力症状，并减少糖皮质激素使用剂量（B级推荐，Ⅱ类证据）。

•④环孢菌素：主要用于硫唑嘌呤不能耐受或无效的患者。可以显著改善肌无力症状，并降低血中乙酰胆碱受体抗体的浓度（B级推荐，Ⅱ类证据）。

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