呼吸困难的诊断和鉴别诊断

综上所述，对于呼吸困难的鉴别，首要是观 察患者呼吸困难的临床特点，结合患者的症状、 体征，有的放矢的进行的辅助检查。这样才有可 能尽快明确呼吸困难的原因，通过采取对因治疗， 将能有效的治疗原发病，从而降低死亡率。
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中国循环杂志 2014 年 3 月 第 29 卷 第 3 期（总第 189 期）Chinese Circulation Journal，March，2014，Vol. 29 No.3（Serial No.189）
专题笔谈
心血管急症救治
（5）呼吸困难的诊断和鉴别诊断（续 4）
张健， 甘天翊
摘要 呼吸困难是常见的临床症状，发病原因众多，需要进行仔细的鉴别诊断。常常需要结合患者的病史、临床特点、 体征以及相关辅助检查才能做出正确诊断。近年来，一系列生化检验技术以及影像学、功能学检查的进步为呼吸困难 的鉴别诊断提供新的依据。本文在对既往诊断常识总结的基础上，重点介绍了生物标志物、功能学以及影像学在呼吸 困难鉴别诊断方面的新应用。 关键词 呼吸困难；诊断；病因
其 他 生 物 标 志 物：如 心 肌 纤 维 化 标 志 物、 可 溶性的 ST2 以及 galectin-3 等在心衰的鉴别诊断 及预测心衰的预后和死亡率方面都发挥重要的作 用 。 [11，12]
D 二 聚 体（D-dimer）：这 是 一 个 血 栓 性 疾 病的监测指标，它的敏感性要大于特异性。在呼 吸 困 难 的 鉴 别 诊 断 中 主 要 用 于 鉴 别 肺 栓 塞。 当 D-dimer<0.5 mg/L 时，基本可以除外肺栓塞，而 当 D-dimer>0.5 mg/L 时，则要高度怀疑，但是 否诊断肺栓塞还要依据患者的病史和其他检查结 果综合判定 。 [13]
肌钙蛋白（T 或 I）：以往的研究中，发现肌 钙蛋白 T 或 I 对于诊断急性心肌梗死具有重要的 意义。近年研究发现在心力衰竭，特别是在急性 失代偿的心衰患者当中，肌钙蛋白 T 或 I 可增高，
而经过治疗后其水平可下降。预示在急性心衰过 程中伴有心肌损伤 [9，10]。2013 年 AHA/ACC 心衰 指南指出，为了明确急性失代偿性心衰的预后或 严重程度，测定心脏肌钙蛋白是有用的（证据等级 ⅠA）[8]。
呼 吸 困 难 的 伴 随 症 状 和 体 征：伴 有 高 热 者 可 见 于 急 性 感 染 性 疾 病；伴 有 胸 痛 者 可 见 于 自 发 性 气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、急 性 心 包 炎、 急 性 心 肌 梗 死 等；端 坐 呼 吸 多 见 于 左 心 功 能 衰 竭 者， 也 见 于 重 症 哮 喘；伴 有 喘 鸣 者 见 于 支 气 管 哮 喘 或 慢 性 喘 息 性 支 气 管 炎；咳 粉 红 色 泡 沫 样 痰 者 见 于 心 功 能 不 全；神 志 改 变 多 见 于 肺 性脑病、水电解质紊乱或低渗血症等。
1 临床特点 起 病 急 缓：反 复 发 作 性 呼 吸 困 难 见 于 支 气 管
哮 喘、 花 粉 症 等。 起 病 急 者 见 于 肺 不 张、 气 胸、 迅速增长的胸水、急性左心衰，急性心包填塞等。 起病缓慢者多见于慢性心肺疾病。
呼吸困难特点：①吸气性呼吸困难：多为上呼 吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致，可伴干咳 和 高 调 喉 鸣。 ② 呼 气 性 呼 吸 困 难：多 见 于 肺 组 织 弹性减退或小支气管狭窄、痉挛，见于支气管哮 喘、慢性阻塞性肺气肿等。③混合性呼吸困难： 见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时， 表现为吸气和呼气均困难，如广泛性肺实质病变 （大叶性肺炎、肺水肿 ）及大量胸腔积液、自发性 气胸等 。 [3，4]
有 关 病 史：患 者 的 相 关 病 史 可 以 为 呼 吸 困 难 的鉴别诊断提供线索。心房颤动、长期卧床，右 下肢深静脉血栓或广泛腹部、盆腔手中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心内科 作者简介：张健 主任医师 博士 主要研究方向心血管内科 Email：fwzhangjian62@ 通讯作者：张健 中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2014）03-0164-03 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014. 03.002
X 线胸片：在鉴别心肺疾病引起的呼吸困难 中仍是比较简便、快捷的方法，能够清楚地显示 心脏大小、形态、肺部及胸部病变情况，尤其在 肺淤血、肺水肿、肺炎、气胸、胸水等疾病快速 诊断中有重要作用。
血 清 利 钠 肽（BNP）、N 末 端 B 型 利 钠 肽 原（NT-pro BNP）水平：研究表明血清 B N P/ NT-pro BNP 水平升高是快速诊断患者发生心 原 性 呼 吸 困 难 的 标 记 物 [6, 7]。2013 年 最 新 美 国 心脏协会 / 美国心脏病学院（AHA/ACC）心衰 指南指出，BNP/NT-pro BNP 的测定适用于临 床情况未明确下心力衰竭诊断的确立以及对心 力衰竭严重程度的判定（证据等级 IA）[8]。由于 BNP/NT-pro BNP 水 平 受 年 龄、 性 别、 肾 功 能、心房颤动、体重指数等因素影响，将 BNP/ NT-pro BNP 与其影响因素相联合制定出预测 模型，更有助于提高诊断效能。Kevin 等建立了 鉴 别 心 原 性 与 非 心 原 性 呼 吸 困 难 的 新 模 型 ，其 危 险因素包括 BNP 、年龄、性别、种族、体重指数、 血 BUN 、血肌酐，该模型对鉴别心力衰竭患者 优于单一 BNP 模型。
在呼吸困难的诊断和鉴别诊断思维过程中， 要注重综合判断，既结合患者的病史、症状、体 征和相应的辅助检查综合分析后再做出恰当的诊 断。尽管当今医学检查手段丰富，然而仍需特别 关注患者的病史和临床特点，它为我们正确诊断 提供了大量关键的信息。各种辅助检查技术的日 臻完善也为我们快速鉴别诊断提供了坚实的后盾。
呼吸困难病因中，心原性和肺原性占 75% 左 右，其他原因所致的呼吸困难占 25% 左右。仅凭 临床症状和病史特点等往往鉴别诊断困难。而各 种影像学、功能学、检验学技术的长足进步为呼 吸困难的鉴别诊断提供了客观、可靠的依据。因 此合理选择并适当评估相应检查对于鉴别诊断有 十分重要的意义。
心 电 图：对 于 心 肌 缺 血、 心 肌 梗 死、 心 律 失 常等常较为敏感，因此由这类疾病诱发心功能不 全导致的呼吸困难，心电图可以为诊断提供一定 的依据。
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吸困难可能是肺栓塞 [5]；有心脏病史者应除外心力 衰竭；有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘；初 上 高 原 者 应 考 虑 高 原 性 肺 水 肿；饲 鸽 者、 种 蘑 菇 者 应 考 虑 外 源 性 肺 泡 炎；矽 肺、 石 棉 沉 着 病 者 有 职 业 史；有 毒 物 接 触 史、 代 谢 性 酸 中 毒 病 史 者 提 示 中 毒 性 呼 吸 困 难；剧 烈 咳 嗽 后、 扛 重 物 时 突 发 呼吸困难应考虑为气胸。 2 辅助检查
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肺计算机断层摄影术（CT）和肺 CTA：目前 高分辨的 CT 在诊断肺部肿瘤、肺间质纤维化等 疾病方面具有不可比拟的优势。因此，在明确上 述疾病引起的呼吸困难有特殊诊断价值。肺 CTA 出现前，肺栓塞的确诊有赖肺动脉造影，但造影 检查费用贵，有创性，有一定的风险。而肺动脉 CTA 检查相对便宜，无创，安全性好，具有操 作简便，可重复性等特点，并且诊断符合率与肺 动脉造影相当，因此目前已经逐步取代了肺动脉 造影。
心 肺 运 动 试 验 ：在 负 荷 递 增 的 运 动 中 反 映 人 体的心肺功能指标。它能监测呼吸困难的程度， 客观估计呼吸困难的原因，有助于鉴别心血管 疾病、呼吸疾病或癔病所致的呼吸困难。监测 运 动 中 的 呼 吸 模 式 及 其 特 征 的 气 体 交 换 状 态、 通气功能以及弥散功能，有助于呼吸疾病的临 床 诊 断。 监 测 最 大 耗 氧 量（VO2max）、 无 氧 阈 （ A T ）、 最 大 每 分 通 气 量（ V E m a x ）、 氧 通 气 当 量 （VE/VO2）、 二 氧 化 碳 通 气 当 量（VE/VCO2）、 代 谢 当 量（ M E T ）等 ， 预 计 、 评 价 心 脏 功 能 的 储 备 能 力 。 [16]
呼吸困难是患者临床常见的就诊原因。这类 患者发病急，病情变化快，死亡风险高 [1]，因此 快速、准确的对呼吸困难病因做出诊断，及早采 取 有 效 治 疗 措 施，对 降 低 患 者 死 亡 率、 提 高 治 愈 率具有重要价值。按其发生病因，可以分为以下 几类：①心原性呼吸困难：可以见于各类心脏病引 起的心功能衰竭，也见于大量心包积液。②肺原 性 呼 吸 困 难：主 要 是 由 呼 吸 道、 肺 循 环、 胸 廓 及 呼吸肌的各种疾病引起的通气、换气功能障碍。 ③ 中 毒 性 呼 吸 困 难：由 呼 吸 中 枢 受 毒 物 刺 激 或 药 物 抑 制 所 致。 ④ 血 液 原 性 呼 吸 困 难：由 红 细 胞 携 带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致，见 于重症贫血、休克等。⑤神经精神性与肌肉性呼 吸 困 难：常 因 颅 内 压 升 高 和 脑 供 血 减 少 而 使 呼 吸 中枢抑制，或神经肌肉麻痹致呼吸肌无力而致的 通 气 不 足。 ⑥ 其 他 疾 病 所 致 呼 吸 困 难：如 大 量 腹 水、腹内巨大肿瘤、妊娠后期、急性传染性疾病 伴高热等 [2]。
肺 功 能：肺 功 能 检 查 可 帮 助 明 确 呼 吸 功 能 障 碍 的 性 质 和 程 度；怀 疑 哮 喘 者 可 行 支 气 管 扩 张 试 验和气道激发试验等帮助诊断。同时肺功能检查 对于明确肺部疾患的严重程度以及预后的判定都 具有重要意义。