血浆置换原理与应用

血浆置换原理与应用

首都医科大学附属北京友谊医院庄海舟

血浆置换就是一种通过体外血液净化技术,将血浆中的一些大分子物质,诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等进行清除,以减轻此类物质对机体的伤害,从而达到逆转病理过程的一种临床治疗方法。

一、血浆置换的原理

血浆置换的主要作用在于可以快速去除一些特殊的致病物质,这些物质包括:尿毒症毒素;各种毒物; IgG 与 IgM 类自身抗体,相对分子质量分别为 15 万 D 与 97 万 D ;循环免疫复合物,相对分子质量 50 万 D ~ 300 万 D ;过量的低密度脂蛋白,相对分子质量 240 万D ;各种异型蛋白,包括轻链、重链及免疫球蛋白。

( ppt5 )图片显示的就是血浆置换的一个简单模式图。可以瞧出,血液从患者的体内引出,经由血管通路的动脉端引入模式分离器,将血浆从全血中分离出来,然后补充等量的置换液,以清除体内的毒素与致病因子。补充置换液之后的血液又由血管通路的静脉端流回体内。

二、血浆置换的技术要求

(一)血浆置换技术的发展:放血疗法就是最早的血浆置换。 1914 年由 Abel 首创提出血浆清除法; 60 年代开始出现离心式血浆分离器; 70 年代出现膜式血浆分离器,利用血细胞的不同分子量,通过不同的膜孔径分离出来。近年来,新技术如冷滤过法,双重滤过法等不断涌现并应用于临床。

目前在临床中,最常用的就是膜式血浆分离器。膜式血浆分离器就是由生物相容性好的高分子材料制成,主要就是中空纤维滤器。其膜孔径大约在 0、2-0、6 μ m ,其滤过的分子量为 6 ~ 600 万的范围,可以进行非选择性或者选择性的分离。

(二)血浆置换的技术要求:

1、血管通路:连续性离心式血浆置换所需的血流量为 50ml/min ,外周静脉穿刺 ( 如肘前大静脉 ) 基本上可以提供上述血流量。在进行膜式血浆置换时,血流量要求在 100 ~

150ml/min ,尤其就是选用枸橼酸抗凝技术时,故静脉插管更占优势。需要长期维持血浆置换治疗的患者 ( 如家族性高脂血症 ) ,建议采用动静脉瘘作为血管通路。

2、抗凝技术:对于血浆置换而言,抗凝的选择主要有两种,一种就是肝素抗凝,一种就是枸橼酸抗凝。

( 1 )肝素抗凝:一般肝素首剂在 3000 ~ 5000u ,而维持量为 750 ~ 1000u/h ;对有高危出血倾向的患者,必须监测 APTT 结果调整用量,低分子肝素也可应用。

( 2 )枸橼酸抗凝:葡萄糖枸橼酸 (ACD) 溶液有两种配方, A 配方 (ACD-A) 内含 2、2g/dl 的枸橼酸钠与 0、73g/dl 的枸橼酸; B 配方 (ACD-B) 内含的枸橼酸钠与枸橼酸分别为 1、32g/dl 与 0、44g/dl 。最常用 ACD-A 。

3、置换液:血浆置换的置换液主要有 4 ~ 5% 的白蛋白溶液、新鲜冰冻血浆、晶体液或者血浆代用品三大类。( ppt11 )图表显示的就是白蛋白溶液与新鲜冷冻血浆优缺点比较。

( 1 )白蛋白:其优点主要就是无肝炎等传染病的传染风险,可以在室温下保存;过敏反应较少;无需进行 ABO 血型相配。缺点主要就是价格昂贵,不含凝血因子,不含免疫球蛋白。

( 2 )新鲜冰冻血浆:优点主要就是含有凝学因子、免疫球蛋白、补体,除此之外还含有一些其她的有益因子。缺点主要就是有肝炎或者艾滋病的传染风险,容易出现过敏反应与溶血反应,枸橼酸可以导致低钙血症,必须进行 ABO 血型配合,需要解冻。

三、血浆置换的治疗机制及适应证

(一)血浆置换的治疗机制:主要有清除炎症介质;清除内毒素;补充中与抗体;稀释毒素。

(二)血浆置换的临床适应证:符合下列条件可以采用血浆置换治疗

1、需要被清除物质分子量较大 ( ＞ 15000) ,一般血液净化技术如血液灌流、高通量血液滤过不能清除;

2、被清除物质半衰期长,内源性清除途径远不及血浆置换快速;

3、被清除物质确实就是导致疾病发生、发展的重要物质,且传统药物治疗无效。

(三)血浆置换的疾病适应证:主要包括全身性感染或感染性休克;肝功能衰竭、风湿免疫病、药物中毒、重症肌无力及其危象、吉兰 - 巴雷综合征。根据疗效将血浆置换的适应证分为以下四类:

Ⅰ类:血浆置换就是首选的标准治疗方案,它能够逆转疾病的发展,降低器官衰竭率与

机体病死率,提高治愈率。某些疾病还就是急诊血浆置换的适应证,例如血栓性血小板减少性紫癜伴有神经系统与肾脏并发症者。

Ⅱ类:血浆置换作为联合治疗中的一类被普遍接受,可以认为就是一种辅助或支持性治疗,而不能作为就是首选或独立的方法。

Ⅲ类:现有的治疗尚不具有足够的证据证实血浆置换有效。

Ⅳ类:已得到的对照试验显示血浆置换无任何效果。

根据上述四类,美国分类协会提出的适合血浆置换疾病的分类如( ppt16-17 )图表所示。大体可分为肾脏疾病、神经系统疾病、代谢性疾病与其她一些疾病四大类。

四、血浆置换的治疗方案

(一)治疗方案:

1、每次置换 1 ~ 1、5 个血浆量;

2、理论上讲,每 24 ~ 36 小时置换 1 次,连续 5 次作为一疗程,但在临床实践中,对于半衰期长的物质 ( 如 IgG) ,可每 48 小时进行 1 次治疗,而对于半衰期短的物质

(IgM 、 LDL) ,则疗程可能需适当延长至 10 ~ 14 次;

3、注意当联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物时,会降低浓度出现反跳。

(二)血浆量的计算方法:

1、PV=(1-Hct) × (b+CW)

式中 Hct :血细胞比容; b : 1530( 男性 ) 或 864( 女性 ) ; C : 41( 男性 ) 或 47、2( 女性 ) ; W :体重 (kg) 。

2、PV=0、0645 ×体重 (kg) × (1-HCT)