过敏性紫癜(混合型)

入院记录
姓名：xx 工作单位：无
性别：男职业：学生
年龄：12岁入院时间：2013年01月09日11时50分
民族：汉族记录时间：2013年01月09日12时13分
籍贯：病史陈述者：家属
婚姻：未婚可靠程度：可靠
家庭地址：
主诉：双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月，加重2天。

现病史：患者于入院前1月，因进食辛辣食物后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。

曾就诊于私人诊所，给予口服维生素C，葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗，症状好转。

患者无明显原因双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，腹痛、无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，无膝关节、踝关节疼痛。

来xxx医院就诊，诊断：过敏性紫癜；给予袢托拉唑静滴抑胃酸，改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗，避免接触过敏源，预防并发症，预防感染、口服中药等支持、对症治疗，病情好转出院。

患者于入院前2天，无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，前来我院就诊，门诊血常规：WBC7.96×109/L，HGB145g/L，RBC4.63×1012/L，PLT183×109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。

我科以"过敏性紫癜"收住。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性病史。

否认输血及血制品史。

否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，居住至今。

无疫区居住史。

生活规律。

无毒物及放射线接触史。

无特殊不良嗜好。

婚育史：未婚未育。

家族史：否认家族遗传病史,否认家族肿瘤病史。

体格检查
T36.8℃，P88次/分，R21次/分，BP100/65mmHg，
患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。

全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形。

双侧眼睑无浮肿, 巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛。

鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物, 通气良好，副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处，搏动不弥散，未触及震颤，心界如常，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。

腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。

脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，活动自如。

膝反射等生理反射存在，病理反射未
引出。

肛门、外生殖器未查。

专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

实验室检查及器械检查
患者入院前门诊血常规：WBC7.96×109/L，HGB145g/L，RBC4.63×1012/L，PLT183×109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。

初步诊断：
1.过敏性紫癜（混合型）
2.紫癜性肾炎
2013年01月09日13时23分首次病程记录
患者xx，男，12岁，汉族，未婚，住址：
因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月，加重2天"就诊。

本科以"过敏性紫癜（混合型）"收治入院。

患者于入院前1月，因进食辛辣食物后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。

曾就诊于私人诊所，给予口服维生素C，葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗，症状好转。

患者无明显原因双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，腹痛、无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，无膝关节、踝关节疼痛。

来凉州区医院就诊，诊断：过敏性紫癜；给予袢托拉唑静滴抑胃酸，改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗，避免接触过敏源，预
防并发症，预防感染、口服中药等支持、对症治疗，病情好转出院。

患者于入院前2天，无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，前来我院就诊，门诊血常规：WBC7.96×109/L，HGB145g/L，RBC4.63×1012/L，PLT183×109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。

我科以"过敏性紫癜"收住。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。

入院体查：T36.8℃，P88次/分，R21次/分，BP100/65mmHg
患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。

全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形。

双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛。

鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,通气良好，副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处，搏动不弥散，未触及震颤，心界如常，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。

腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。

脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，活动自如。

膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。

肛门、外生殖器未查。

专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

实验室检查及器械检查：患者入院前门诊血常规：WBC7.96×109/L，HGB145g/L，RBC4.63×1012/L，PLT183×109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。

初步诊断：
1.过敏性紫癜（混合型）
2.紫癜性肾炎
诊断依据:
1.患者xx，男，12岁，因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月，加重2天"就诊。

2.全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.患者入院前门诊血常规：WBC7.96×109/L，HGB145g/L，RBC
4.63×1012/L，PLT183×109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。

鉴别诊断:
1.特发性血小板减少性紫癜：特发性血小板减少性紫癜的形态不高出皮肤，分布不对称，血小板计数减少，故不考虑此病。

2.脑膜炎双球菌败血症：该病引起的皮疹与紫癜相似，但本症中毒症状重，白细胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可为阳性。

故不考虑该病。

3.EVANS综合症：是ITP伴自身免疫性贫血，病人除具有符合ITP的全部诊断标准外，还有自身免疫性溶血性贫血的诊断标准条件，包括溶血的表现和化验及
COOMBS试验阳性。

故不考虑该病。

诊疗计划:
1.进一步检查
1）查血常规、尿常规、粪常规+潜血；
2）查肝功、肾功、电解质；
3）查胸片、心电图、腹部及泌尿系彩超。

4) 查24小时尿蛋白定量。

2.治疗计划
1）请xx主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。

2）给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治疗；
3）检查结果回报后调整治疗方案。

2013年01月09日15时37分患者病情评估及医患沟通记录患者xx，男，12岁，因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月，加重2天"就诊。

初步诊断：1.过敏性紫癜（混合型）2.紫癜性肾炎；拟进一步查血常规、尿常规、粪常规+潜血；查肝功、肾功、电解质；腹部及泌尿系彩超、胸片、心电图，24小时尿蛋白定量等检查；给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治疗；检查结果回报后调整治疗方案。

患者经积极治疗，坚持合理饮食，可治愈。

现已将诊疗计划及病情预后告知患者家属，患者及家属同意我科检查治疗方案。

患者或家属签字：医师签字:
2013年01月10日09时30分xxx副主任医师代主治医师查房记录
患者精神尚可，进食后无上腹部疼痛不适，无四肢关节疼痛，皮肤无痛，无痒，无鼻出血及牙龈出血，无咯血、呕血，睡眠尚可，大、小便正常。

查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点，略高出皮肤,压之不褪色，心率88次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

患者入院前门诊血常规：WBC7.96×109/L，HGB145g/L，RBC4.63×1012/L，PLT183×109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。

xxx副主任医师查房后指出：根据患者临床表现，可初步诊断为：1.过敏性紫癜（混合型）2.紫癜性肾炎;给予甲强龙80mg/日冲击治疗，口服氯雷他定抗过敏，等对症治疗，嘱患者饮食控制，口服袢托拉唑注射液静滴预防胃粘膜出血，观察病情的变化。

遵嘱执行。

2013年01月11日08时00分中西医内科主任医师xx中医查房记录今日中西医内科主任医师xx中医查房。

患者xx，男，12岁，因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月，加重2天"就诊。

初步诊断：1.过敏性紫癜（混合型）2.紫癜性肾炎患者起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，舌质红，苔薄黄，脉浮数；
中医诊断：膏淋
中医辩证：湿热内阻
治法：清热利湿，分清别浊
处方：萆薢分清饮加味。

口服(草药):萆薢8g,节菖蒲8g,益智仁8g,益母草10g,白茅根8g,扁蓄8g,翟麦8g,茯苓8g,柴胡8g,山药10g,山芋肉8g,泽泻8g,丹皮8g,水牛角
18g,赤丹参8g；中药4付,每日一剂,冷水煎熬,遵嘱执行。

2013年01月12日10时30分xx主任医师查房记录
患者精神尚可，上腹部无疼痛，无四肢关节疼痛，无咯血、呕血，无黑粪，睡眠一般，大便正常。

查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点，略高出皮肤,压之不褪色，心率86次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

血常规：WBC5.78×109/L，HGB144g/L，RBC4.48×1012/L，PLT196×109/L；肝功能：Tbil 5.8mmol/L，DBil 2.4mmol/L，ALT 23.8U/L，AST 70.2U/L，Alb 42.7g/L；肾功：BUN 6.1mmol/L，Cre 41.8umol/L，UA 188.8umol/L，CO2-CP 27.0mmol/L；xx主任医师查房后指出：同意患者目前诊断，激素其作用机制：减少PAIg（血小板相关抗体）生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核－吞噬细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放；患者目前进食后上腹部无疼痛不适，恶心，无呕吐，皮肤无痛、无痒，散在大小不等的出血点、瘀点逐渐消退，甲强龙80mg/日冲击治疗，预防激素副作用，积极预防感染治疗，观察病情变化，遵嘱执行。

2013年01月13日10时00分
患者精神良好，上腹部无疼痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无四肢关节疼痛，皮肤无痛、无痒，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑粪，睡眠一般，大便正常。

查体：散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率74次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

尿
常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）；风湿三项检查：抗链球菌溶血素（ASO）373.0U/L CRP 12.6mg/L；目前治疗效果明显，腹部疼痛明显缓解，可给予清流食，严格饮食控制，瘀点、瘀斑已开始消退，调整剂量，甲强龙减量为40mg/日治疗，患者抗链球菌溶血素明显增高，考虑风湿热，给予青霉素治疗，二磷酸果糖保护心脏，继续同前营养支持治疗,嘱患者注意保暖及预防感染。

2013年01月15日10时00分中西医内科主任医师xx中医查房记录今日中西医内科主任医师xx中医查房。

患者xx，男，12岁，患者起病较急，全身皮肤紫癜散发，经积极治疗及口服中药，散在大小不等深红色的出血点、瘀点明显消退,可继续口服萆薢分清饮治疗，舌质红，苔薄白，脉浮数；
中医诊断：膏淋
中医辩证：湿热内阻
治法：清热利湿，分清别浊
处方：萆薢分清饮加味。

口服(草药):萆薢8g,节菖蒲8g,益智仁8g,益母草10g,白茅根8g,扁蓄8g,翟麦8g,茯苓8g,柴胡8g,山药10g,山芋肉8g,泽泻8g,丹皮8g,水牛角18g,赤丹参8g；中药4付,每日一剂,冷水煎熬,遵嘱执行。

2013年01月17日10时00分
患者精神良好，上腹部无疼痛，无恶心、呕吐，无四肢关节疼痛，皮肤无痛、无痒，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑粪，睡眠一般，大便正常。

查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率74次/分，各瓣膜区未闻
及杂音，腹软，上腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

血常规：WBC11.03×109/L，HGB142g/L，RBC4.39×1012/L，PLT245×109/L；24小时尿蛋白定量607.5mg/24h；目前治疗效果明显，瘀点、瘀斑已开始消退，调整剂量，疗程输注完毕后，可给予口服强的松维持治疗，嘱患者定期复查，适量进食，并给予中药口服辅助治疗。

患者瘀点、瘀斑已消退，无腹部疼痛，主动要求出院治疗，经请示xx主任医生后，同意出院，嘱患者继续口服泼尼松片（35mg/日），泼尼松片按要求减量，定期来我科复查，如有不适，随诊。

患者出院病情评估及小结
姓名：xx 性别：男年龄：12岁
床号：35床住院号：153822
入院时间：2013年01月09日11时50分
出院时间：2013年01月17日10时10分住院天数：9天
入院时诊断：1.过敏性紫癜（混合型）
2.紫癜性肾炎
入院时情况：患者于入院前1月，因进食辛辣食物后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。

曾就诊于私人诊所，给予口服维生素C，葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗，症状好转。

患者无明显原因双下肢瘀点、瘀
斑呈进行性加重，数目较前增多，腹痛、无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，无膝关节、踝关节疼痛。

来凉州区医院就诊，诊断：过敏性紫癜；给予袢托拉唑静滴抑胃酸，改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗，避免接触过敏源，预防并发症，预防感染、口服中药等支持、对症治疗，病情好转出院。

患者于入院前2天，无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，前来我院就诊，门诊血常规：WBC7.96×109/L，HGB145g/L，RBC4.63×1012/L，PLT183×109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。

我科以"过敏性紫癜"收住。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

诊疗经过：患者入院后完善相关检查，给予饮食控制、改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗，避免接触过敏源，预防并发症，抗感染等支持、对症治疗；血常规：WBC11.03×109/L，HGB142g/L，RBC4.39×1012/L，PLT245×109/L；24小时尿蛋白定量607.5mg/24h；病情好转出院。

治疗结果：治愈
出院时诊断：1.过敏性紫癜（混合型）
2.紫癜性肾炎
3.急性风湿热
出院医嘱：1.继续口服药物治疗，泼尼松片按要求减量。

2.定期来我院复诊，如有不适，随诊。

复诊时间：2013年01月25日。