手术后慢性疼痛的进展
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通 信 作 者 ：黄 宇 光 ，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｍｃｈｈｙｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
作用于脊髓背角神经元的信号分子从而使得机体对疼痛的 敏 感 性 增 加［５］。
脊髓背角感觉神经元基因表达增加，基因表达的 变 化 使 得神经元功能发生改变并可能持续相当长一段时间；当 ｍＲ－ ＮＡ 转录恢复到基 线 水 平 时，神 经 元 功 能 可 恢 复 正 常 ，然 而 有些改变却是不可逆的。其中最严重的就是抑制性中间神 经元的凋亡［６］。由于神 经 元 的 凋 亡 以 及 神 经 小 胶 质 细 胞 的 激活使得抑制性冲动在神经系统中的传递减少并最终导致 神经系统的 敏 感 性 增 加，以 上 改 变 还 可 见 于 大 脑 皮 质 。 此 外，患者的基因组 ＤＮＡ 也可能 与 慢 性 疼 痛 的 发 生 以 及 患 者 对 治 疗 的 反 应 有 关［２］。
基因 不同人群对伤害性刺激以及临床疼痛的感受存 在明显的 个 体 差 异。 儿 茶 酚－Ｏ－甲 基 转 移 酶 （ｃａｔｅｃｈｏｌａｍｉｎｅ－ Ｏ－ｍｅｔｈｙｌｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，ＣＯＭＴ）增多是慢性颞 下 颌 关 节 疼 痛 的 危险因素之一，Ｄｉａｔｃｈｅｎｋｏ等［９］也证实 遗 传 多 态 性 与 颞 下 颌 关节障碍有关 。Ｄｅｖｏｒ［１０］强 调 某 些 患 者 在 神 经 损 伤 后 更 易 于发生疼痛。对啮齿类动物的研究发现疼痛的发生有明显 的遗传倾向。而一些临床疾病（如纤维肌痛综合 征、偏 头 痛、 肠激惹综合征、肠易激综合征、膀胱过敏以及雷诺综合 征）可 能 是 损 伤 后 慢 性 疼 痛 的 标 志 。 ［１１］
导致 ＣＰＳＰ 的危险因素
识别并找出与 ＣＰＳＰ 相关的危险因素可有效 预 防 ＣＰＳＰ 的发生。导致 ＣＰＳＰ 的 危 险 因 素 可 分 为 患 者 相 关 因 素 和 医 学相关因素。每 一 位 ＣＰＳＰ 患 者 都 可 能 存 在 一 种 能 够 导 致 ＣＰＳＰ 的特殊的基因型、文 化 背 景、心 理 状 况 或 特 殊 病 史 等。 其中与 ＣＰＳＰ 密切相关的危险因素有：
ＣＰＳＰ 的发生机制
手术所致神经 损 伤 大 部 分 ＣＰＳＰ 与 神 经 病 理 性 疼 痛 相似。手术 部 位 神 经 损 伤 是 导 致 ＣＰＳＰ 发 生 的 先 决 条 件。 开 胸 术 后 肌 电 扫 描 结 果 发 现，手 术 切 口 周 围 高 达 ５０％ ～ １００％的肋间神经出现 传 导 受 损。 此 外，通 过 对 感 觉 阈 值 变 化以及在开胸术后对瘢痕部位进行电刺激所致体感诱发反 应的研究提示，神经损伤程度与慢性疼痛的严重程度 密 切 相 关。然而，也 有 一 部 分 临 床 研 究 结 果 与 上 述 结 论 相 悖 。 Ｍａｇｕｉｒｅ等［３］在术前、术后６周 以 及 术 后 ３ 个 月 对 开 胸 手 术 患者行电生 理 检 测，结 果 发 现 肋 间 神 经 损 伤 与 慢 性 疼 痛 无 关。因此，究竟神经损伤要达到什么程度才能诱发神 经 病 理 性疼痛？哪种组织的损伤比神经损伤更易导致神经病理性 疼痛？还需要进一步的研究。此外，少数疝修补术 患 者 还 可 因持续的炎症刺激而出现慢性炎性疼痛。
神经可塑性和疼痛 周围神经损伤导致神经免疫反应 使得轴突末端发生退行性变并被炎症细胞吞噬。诱发疼痛 的信号分子如肿瘤坏死 因 子 （ＴＮＦ）可 使 得 轴 突 的 异 位 活 动 增强［４］。此外，小神经胶质细胞在脊髓中被大量激活 并 分 泌
作者单位：１００７３０ 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和医院麻醉科
人口学特征 年龄是某些手术类型的危险因素。接受 乳房手术的年轻女性患者更易于出现手术后急性疼痛并常 常发展为 ＣＰＳＰ。Ｓｍｉｔｈ等［７］对不同 年 龄 组 患 者 在 乳 房 切 除 术后 ＣＰＳＰ 的发病情况进行了比较，发现年龄越 小，ＣＰＳＰ 的 发生率越高。３０～４９ 岁 患 者 ＣＰＳＰ 的 发 生 率 为 ６５％，５０～ ６９岁为４０％，７０岁以上为２６％。Ｐｏｏｂａｌａｎ等［８］在 对 疝 修 补 术的观察中也得到了类似结果。在其他手术中，女性 患 者 较 男性患者更易于发生 ＣＰＳＰ。 其 他 的 一 些 人 口 学 特 征，如 职 业、居住条件以及婚姻状况对 ＣＰＳＰ 的影响仍存在争议。
临 床 麻 醉 学 杂 志 ２０１２ 年 １１ 月 第 ２８ 卷 第 １１ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１２，Ｖｏｌ．２８，Ｎｏ．１１
手术后慢性疼痛的研究进展
· １１３１ ·
·继续教育·
王海棠 刘薇 黄宇光
ห้องสมุดไป่ตู้
手术后 慢 性 疼 痛 （ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｏｓｔ－ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐａｉｎ，ＣＰＳＰ）是 指手术后持续至少３个月的连续或间歇性疼痛，但不 包 括 恶 性肿瘤、慢性感染所 致 的 疼 痛，且 性 质 与 术 前 已 存 在 的 疼 痛 不同。因 ＣＰＳＰ 的临床表现与神经病 理 性 疼 痛 类 似，故 也 被 称为术后神 经 病 理 性 疼 痛。作 为 手 术 后 的 不 良 结 局 之 一， ＣＰＳＰ 因未获得 足 够 的 关 注 和 重 视 且 缺 乏 特 效 的 对 症 治 疗 方法，从而成为手术 后 影 响 患 者 情 绪、生 活 质 量 和 工 作 能 力 的重要因素之一。
ＣＰＳＰ 的流行病学
１９９８年 Ｃｒｏｍｂｉｅ等［１］首次报 道 了 手 术 后 出 现 的 慢 性 疼 痛。随着研究的深入，人们发现手术后慢性疼痛的发 生 率 高 达１０％～５０％，其中重 度 疼 痛 的 发 生 率 约 ２％ ～１０％，且 持 续时间可达３～６个 月 之 久，而 神 经 损 伤 率 较 高 的 手 术 如 开 胸手术，手术后慢性疼痛的发生率更可高达 ５５％，其 中 １０％ 为重 度 疼 痛［２～５］。ＣＰＳＰ 最 常 见 于 以 下 手 术 ：截 肢 术 、腹 股 沟 疝修补术、乳房手术（病灶切除术和乳房切除术）、开 胸 术、冠 状 动 脉 旁 路 搭 桥 术 以 及 剖 宫 产 术［２］。
作用于脊髓背角神经元的信号分子从而使得机体对疼痛的 敏 感 性 增 加［５］。
脊髓背角感觉神经元基因表达增加，基因表达的 变 化 使 得神经元功能发生改变并可能持续相当长一段时间；当 ｍＲ－ ＮＡ 转录恢复到基 线 水 平 时，神 经 元 功 能 可 恢 复 正 常 ，然 而 有些改变却是不可逆的。其中最严重的就是抑制性中间神 经元的凋亡［６］。由于神 经 元 的 凋 亡 以 及 神 经 小 胶 质 细 胞 的 激活使得抑制性冲动在神经系统中的传递减少并最终导致 神经系统的 敏 感 性 增 加，以 上 改 变 还 可 见 于 大 脑 皮 质 。 此 外，患者的基因组 ＤＮＡ 也可能 与 慢 性 疼 痛 的 发 生 以 及 患 者 对 治 疗 的 反 应 有 关［２］。
基因 不同人群对伤害性刺激以及临床疼痛的感受存 在明显的 个 体 差 异。 儿 茶 酚－Ｏ－甲 基 转 移 酶 （ｃａｔｅｃｈｏｌａｍｉｎｅ－ Ｏ－ｍｅｔｈｙｌｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，ＣＯＭＴ）增多是慢性颞 下 颌 关 节 疼 痛 的 危险因素之一，Ｄｉａｔｃｈｅｎｋｏ等［９］也证实 遗 传 多 态 性 与 颞 下 颌 关节障碍有关 。Ｄｅｖｏｒ［１０］强 调 某 些 患 者 在 神 经 损 伤 后 更 易 于发生疼痛。对啮齿类动物的研究发现疼痛的发生有明显 的遗传倾向。而一些临床疾病（如纤维肌痛综合 征、偏 头 痛、 肠激惹综合征、肠易激综合征、膀胱过敏以及雷诺综合 征）可 能 是 损 伤 后 慢 性 疼 痛 的 标 志 。 ［１１］
导致 ＣＰＳＰ 的危险因素
识别并找出与 ＣＰＳＰ 相关的危险因素可有效 预 防 ＣＰＳＰ 的发生。导致 ＣＰＳＰ 的 危 险 因 素 可 分 为 患 者 相 关 因 素 和 医 学相关因素。每 一 位 ＣＰＳＰ 患 者 都 可 能 存 在 一 种 能 够 导 致 ＣＰＳＰ 的特殊的基因型、文 化 背 景、心 理 状 况 或 特 殊 病 史 等。 其中与 ＣＰＳＰ 密切相关的危险因素有：
ＣＰＳＰ 的发生机制
手术所致神经 损 伤 大 部 分 ＣＰＳＰ 与 神 经 病 理 性 疼 痛 相似。手术 部 位 神 经 损 伤 是 导 致 ＣＰＳＰ 发 生 的 先 决 条 件。 开 胸 术 后 肌 电 扫 描 结 果 发 现，手 术 切 口 周 围 高 达 ５０％ ～ １００％的肋间神经出现 传 导 受 损。 此 外，通 过 对 感 觉 阈 值 变 化以及在开胸术后对瘢痕部位进行电刺激所致体感诱发反 应的研究提示，神经损伤程度与慢性疼痛的严重程度 密 切 相 关。然而，也 有 一 部 分 临 床 研 究 结 果 与 上 述 结 论 相 悖 。 Ｍａｇｕｉｒｅ等［３］在术前、术后６周 以 及 术 后 ３ 个 月 对 开 胸 手 术 患者行电生 理 检 测，结 果 发 现 肋 间 神 经 损 伤 与 慢 性 疼 痛 无 关。因此，究竟神经损伤要达到什么程度才能诱发神 经 病 理 性疼痛？哪种组织的损伤比神经损伤更易导致神经病理性 疼痛？还需要进一步的研究。此外，少数疝修补术 患 者 还 可 因持续的炎症刺激而出现慢性炎性疼痛。
神经可塑性和疼痛 周围神经损伤导致神经免疫反应 使得轴突末端发生退行性变并被炎症细胞吞噬。诱发疼痛 的信号分子如肿瘤坏死 因 子 （ＴＮＦ）可 使 得 轴 突 的 异 位 活 动 增强［４］。此外，小神经胶质细胞在脊髓中被大量激活 并 分 泌
作者单位：１００７３０ 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和医院麻醉科
人口学特征 年龄是某些手术类型的危险因素。接受 乳房手术的年轻女性患者更易于出现手术后急性疼痛并常 常发展为 ＣＰＳＰ。Ｓｍｉｔｈ等［７］对不同 年 龄 组 患 者 在 乳 房 切 除 术后 ＣＰＳＰ 的发病情况进行了比较，发现年龄越 小，ＣＰＳＰ 的 发生率越高。３０～４９ 岁 患 者 ＣＰＳＰ 的 发 生 率 为 ６５％，５０～ ６９岁为４０％，７０岁以上为２６％。Ｐｏｏｂａｌａｎ等［８］在 对 疝 修 补 术的观察中也得到了类似结果。在其他手术中，女性 患 者 较 男性患者更易于发生 ＣＰＳＰ。 其 他 的 一 些 人 口 学 特 征，如 职 业、居住条件以及婚姻状况对 ＣＰＳＰ 的影响仍存在争议。
临 床 麻 醉 学 杂 志 ２０１２ 年 １１ 月 第 ２８ 卷 第 １１ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１２，Ｖｏｌ．２８，Ｎｏ．１１
手术后慢性疼痛的研究进展
· １１３１ ·
·继续教育·
王海棠 刘薇 黄宇光
ห้องสมุดไป่ตู้
手术后 慢 性 疼 痛 （ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｏｓｔ－ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐａｉｎ，ＣＰＳＰ）是 指手术后持续至少３个月的连续或间歇性疼痛，但不 包 括 恶 性肿瘤、慢性感染所 致 的 疼 痛，且 性 质 与 术 前 已 存 在 的 疼 痛 不同。因 ＣＰＳＰ 的临床表现与神经病 理 性 疼 痛 类 似，故 也 被 称为术后神 经 病 理 性 疼 痛。作 为 手 术 后 的 不 良 结 局 之 一， ＣＰＳＰ 因未获得 足 够 的 关 注 和 重 视 且 缺 乏 特 效 的 对 症 治 疗 方法，从而成为手术 后 影 响 患 者 情 绪、生 活 质 量 和 工 作 能 力 的重要因素之一。
ＣＰＳＰ 的流行病学
１９９８年 Ｃｒｏｍｂｉｅ等［１］首次报 道 了 手 术 后 出 现 的 慢 性 疼 痛。随着研究的深入，人们发现手术后慢性疼痛的发 生 率 高 达１０％～５０％，其中重 度 疼 痛 的 发 生 率 约 ２％ ～１０％，且 持 续时间可达３～６个 月 之 久，而 神 经 损 伤 率 较 高 的 手 术 如 开 胸手术，手术后慢性疼痛的发生率更可高达 ５５％，其 中 １０％ 为重 度 疼 痛［２～５］。ＣＰＳＰ 最 常 见 于 以 下 手 术 ：截 肢 术 、腹 股 沟 疝修补术、乳房手术（病灶切除术和乳房切除术）、开 胸 术、冠 状 动 脉 旁 路 搭 桥 术 以 及 剖 宫 产 术［２］。