上海市第二中级人民法院民事判决书

上海市第二中级人民法院民事判决书（2015）沪二中民一(民)再字第6号 上诉人(一审原告、二审上诉人)陶熔，女，1948年10月12日出生，汉族，住上海市桂林西街XXX弄XXX号XXX室。

委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。

委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。

上诉人冷捷。

委托代理人陶熔。

被上诉人(一审被告，二审被上诉人)上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市瑞金二路XXX号。

法定代表人瞿介明。

委托代理人董希会。

委托代理人杨之涛。

上诉人陶熔、冷捷与被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称瑞金医院)医疗损害责任纠纷一案，上海市黄浦区人民法院(以下简称黄浦法院)于2012年11月26日作出(2010)卢民一(民)初字第1582号民事判决，陶熔、陶红不服，提起上诉。

本院于2013年4月23日作出(2013)沪二中民一(民)终字第670号民事判决，驳回上诉，维持原判。

已经发生法律效力。

陶熔、陶红仍不服，向上海市高级人民法院(以下简称市高院)申请再审。

市高院于2014年8月29日作出(2013)沪高民一(民)申字第1260号民事裁定书，指令本院再审本案。

本院于2014年12月8日作出(2014)沪二中民一(民)再终字第19号民事裁定，撤销本院(2013)沪二中民一(民)终字第670号民事判决和黄浦法院(2010)卢民一(民)初字第1582号民事判决，将本案发回黄浦法院重审。

黄浦法院重审一审中，因陶红死亡，法院通知其子冷捷参加诉讼，于2015年3月25日作出(2015)黄浦民一(民)再重字第1号民事判决。

陶熔、冷捷不服，向本院提起上诉。

本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。

上诉人陶熔(暨上诉人冷捷的委托代理人)及其委托代理人栾晓丽、被上诉人瑞金医院的委托代理人董希会、杨之涛均到庭参加诉讼。

本案现已审理终结。

黄浦法院重审一审确认以下事实：陶熔、陶红系患者牟云卿之女，冷捷系患者牟云卿之外孙。

患者牟云卿因“头晕、四肢麻木3天余”于2008年9月19日3时24分至瑞金医院神经内科急诊。

4时16分经内科急诊，诊断：冠心病、DM、心功能不全，并给予相应的治疗，当天患者留院观察。

9月20日1时心内科二班会诊，诊断：冠心，陈旧性心梗，Ⅱ型糖尿病、腔梗。

9时30分心内科诊断：乳癌术后、ACS、陈旧性心梗等。

告知家属：病重、降压、扩冠等。

2008年9月19日至同年9月29日患者均在瑞金医院急诊治疗。

2008年9月29日7时55分诊断：陈旧性心梗、心功能不全、肺感、2－DM。

12时手测血压170/70mmHg，心率100次/分，调整Isoket泵速至8ml/h，继续观察。

12时30分米力农泵速至6ml/h。

14时T不升。

15时20分患者点头样呼吸，呼之不应。

再告病危，家属放弃气管插管。

15时57分，患者呼吸停止、心跳停止，心电图为一直线。

瑞金医院宣布患者死亡。

居民死亡医学证明书记载患者的死亡原因：急性冠脉综合症，冠心病，糖尿病，高血压病。

患者由于上述治疗行为而花费了相应的医疗费用。

陶熔曾多次向上海市卫生局要求查询当时参与对患者治疗的瑞金医院医生的医师资质及执业注册信息，上海市卫生局亦给予了书面回复。

根据瑞金医院向本院提供的医师执业证复印件、医师执业注册信息等证据材料，盛慧球、马睿、陆敏、李加龙、张红霞均具有医师执业资质，且李加龙、张红霞为外地医院在瑞金医院的进修医师。

上海市黄浦区医学会于2009年10月23日出具沪黄医鉴[2009]044号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：患者与瑞金医院之间的医疗争议不属于医疗事故。

上海市医学会于2014年6月18日出具了沪医鉴〔2014〕011号医疗事故技术鉴定书。

鉴定分析认为，患者因“头晕、四肢麻木三天”至瑞金医院急诊，考虑：腔梗、冠心病、糖尿病、心功能不全。

予以强心、扩冠、抗凝、降压等治疗10天后经抢救无效死亡。

1、“冠心病、心功能不全”诊断成立。

患者既往有心梗史及长期高血压史，心电图提示ST段抬高，室内传导阻滞，有心功能不全的基础因素。

2008年9月24日心超提示射血分数36%，进一步证实上述诊断。

2、“米力农”、“欣康”应用指证不强。

根据药品说明书，米力农适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。

医方未按照药品说明书，直接给予米力农治疗慢性心衰，且应用欣康持续时间过长，治疗欠妥，与患者最终死亡有一定的因果关系。

3、同一补液中混用五种药物无依据。

根据法院送鉴病史资料，9月19日病史记录，医方开具医嘱：欣康、米力农、参附等药物各分别加于250ml生理盐水静滴，并无混用依据。

4、9月29日病情发生变化(血压处于170/70mmHg)时，医方将Isoket泵速调整至8ml/h，米力农泵速调整至6ml/h，不属于快速滴注范畴，与患者死亡无直接因果关系。

5、死因分析：患者有长期、严重的心血管疾病基础，存在慢性心功能不全的基础因素，是死亡因素之一。

而医生对此风险考虑不足，患者9月19日首次就诊后，医方予以连续17小时的生理盐水补液治疗，有诱发急性左心衰发生的可能。

后续治疗效果欠佳，与自身复杂的病情及上述医方诊疗缺陷均相关。

但因未作尸解，确切死因不能明确。

鉴定结论：牟云卿与瑞金医院医疗争议构成医疗事故。

根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。

患者牟云卿死亡时，其父母、丈夫均已于之前死亡。

牟云卿留有女儿三人：长女陶熔(曾用名陶美蓉)即陶熔、次女陶静(曾用名陶美亚)、三女陶红(曾用名陶美瑛)。

陶静赴外地插队，1969年迁至安徽省桐城县大枫公社，现情况不详。

三女陶红于2013年3月21日死亡，留有儿子冷捷。

其夫王正昌，户籍所在地本市仙霞路XXX弄XXX号XXX室，与其联系未果，居住地不详。

重审中，经核算，陶熔支付患者住院期间医疗费4,849.30元、交通费、特快专递、邮费、通讯费、打印复印费6,660元、律师服务费10,000元、医疗争议鉴定费3,500元。

黄浦法院重审后认为，本案系医疗事故人身损害赔偿纠纷。

患者牟云卿在瑞金医院急诊观察、治疗，十天后经抢救无效死亡。

陶熔、冷捷作为患者的第一顺序法定继承人和转继承人的代表，有权向瑞金医院提出医疗损害赔偿请求。

瑞金医院对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，瑞金医院医疗行为与患者的死亡是否存在因果关系，是否属于医疗事故，事故等级及责任程度，是较为复杂的专业问题。

根据医疗事故处理条例的规定，应当由专业机构进行科学鉴定。

对于原审期间委托得到的鉴定结论，陶熔、陶红持有异议，并提出了复核鉴定申请。

因信任原因未及时提供鉴定材料。

原审未进行相应的后果释明，存在不足。

陶熔、陶红申请再审期间，再次申请复核鉴定，并不违反法律禁止性规定。

上海市医学会受委托作出的鉴定结论，合法、有效。

本案医疗争议应属甲等一级医疗事故。

根据医疗事故鉴定结论的分析，患者牟云卿有长期、严重的心血管疾病基础，存在慢性心功能不全的基础因素，是死亡因素之一。

而瑞金医院医生对此风险考虑不足，应用“米力农”、“欣康”药物指征不强，期间予以连续17小时的生理盐水补液治疗，有诱发急性左心衰发生的可能。

故而患者死亡与自身复杂的病情及上述瑞金医院诊疗缺陷均相关。

根据上述分析，法院认为，在鉴定结论认为瑞金医院应承担次要责任的基础上，宜确定瑞金医院承担45%赔偿责任为妥。

陶熔、陶红认为，瑞金医院对患者病情诊断不明确、用药不当、治疗和护理违反诊疗规范、隐匿护理病史等过错直接导致患者的死亡，应当承担全部赔偿责任的意见，与上海市医学会鉴定结论相左，并无充足的事实依据，法院难以采信。

瑞金医院应赔偿的项目范围包括：医疗费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、丧葬费、精神损害抚慰金和律师服务费。

其中医疗费、律师服务费根据陶熔、陶红提供的有效票据确定。

住院伙食补助费、陪护费、丧葬费和精神损害抚慰金，根据本案审理时的人身侵权赔偿标准确定。

陶熔、陶红主张交通费、特快专递、邮费、通讯费、打印复印费达9,000元，虽然单据金额为6,000元，但该费用绝大部分产生于患者死亡后的诉讼、信访，陶熔、陶红要求全额赔偿，缺乏法律依据，法院酌情确定600元。

患者死亡发生在2008年，应当适用当时的法律、法规。

而《中华人民共和国侵权责任法》规定的死亡赔偿金，应当适用于2010年7月1日该法施行之后发生的损害后果。

故而陶熔、陶红要赔偿的营养费、死亡赔偿金，不在《医疗事故处理条列》的赔偿项目之中，不予支持。

陶熔主张赔偿的误工费，因陶熔系退休人员，又没有另行务工的误工证明，且该项目与陪护费重复，依法不予支持。

再审期间，陶熔、陶红支出的鉴定费，根据鉴定结论，应由瑞金医院全额赔偿。

此外，由于患者牟云卿死亡，其他法定继承人不详，赔偿款由陶熔、冷捷保管。

判决：瑞金医院应赔偿因患者牟云卿死亡所产生的医疗费4,849.30元、住院伙食补助费220元、陪护费440元、交通费600元、丧葬费30,216元、精神抚慰金183,120元、律师服务费10,000元合计229,445.30元中的45%即103,250.39元和鉴定费3,500元，该两项款项合计106,750.39元由瑞金医院于判决生效之日起十日内给付陶熔、冷捷保管。

案件受理费550元、鉴定费3,500元，由陶熔、冷捷负担303元，瑞金医院负担3,747元。

黄浦法院判决后，陶熔、冷捷均不服。

向本院提起上诉。

陶熔、冷捷上诉称：1、重审一审未支持其误工费、营养费、死亡赔偿金之诉请不当；2、重审一审未按照规定赔偿陪护费、律师费等；3、诊治医生马睿等没有行医资质；4、瑞金医院没有对患者牟云卿及时救治等；5、重审一审按照45%比例作出判决不当等。

请求改判，判令支持其全部诉请。

瑞金医院辩称：患者牟云卿死亡前20多分钟，陶熔签字放弃对其救治；对于误工费损失，陶熔未能提供相关证据证实等。

请求驳回上诉人的诉请，维持重审一审判决。

本院经审理查明，黄浦法院重审查明的事实属实，本院予以确认。

二审中，瑞金医院就陪护费一节表示同意陶熔、冷捷提出的1,846.53元诉请，按照45%的比例向陶熔、冷捷赔偿831元，本院予以准许。

本院认为，公民的生命健康权受到法律保护，在医疗纠纷中，医院的医疗行为存在过失，侵害他人生命健康权的，应当承担相应责任。

上诉人陶熔、冷捷作为患者的第一顺序法定继承人和转继承人的代表，有权向瑞金医院提出医疗赔偿请求。

针对上诉人陶熔、冷捷提出的上诉理由，本院评析如下：(一)关于重审一审未支持营养费、死亡赔偿金、误工费诉请的问题。