小儿营养不良(疳证)解析

食养疗法
养血柔肝 滋阴明目 石斛夜光丸加减
石斛、天冬、生地黄、羚羊角、 青葙子、黄连、菟丝子、肉苁 蓉、党参、川芎、枳壳。
补充VitA—鱼肝油
可口腔外吹锡类散
兼证-疳肿胀
疳肿胀相当于营养不良性水肿，除药 物治疗外，可配合食养疗法，补充高蛋 白饮食，乌鱼、鲤鱼汤等可起消肿作用。 若患儿浮肿明显需忌盐，小便增多，浮 肿减轻后可改为低盐，浮肿消退后吃普 通饮食，不应长期忌盐。
2 饮食异常，大便干稀不调，或肚腹膨胀等 明显脾胃功能失调者。 3 形体明显消瘦，体重低于正常同龄儿平均 值85%以下。
【临床诊断】
4 兼有精神不振，或好发脾气，烦躁易怒， 或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等症。 5 贫血者，Hb及RBC均减少。出现肢体水肿， 属于营养不良性水肿（疳肿胀）者，血 清总蛋白量大多在45g/L以下，血清白蛋 白大约在20g/L以下。
滞为实证，积久可成疳。
【辨证论治】
1、辨证要点 (l) 辨病因 饮食喂养不当 多种疾病影响 先天禀赋不足
互相参杂
辨别主要病因，掌握重点。
【辨证论治】
(2) 辨主证
疳证初期—面黄发稀，多见厌食，形体略瘦，
大便不调，精神如常，症情较轻—疳气； 疳证发展—形体明显消瘦，面色萎黄，发如结 穗，腹大肢细，烦躁激动，夜卧不宁，嗜食异 物等，为本虚标实，症情较重—疳积；
【概述】
6 西医学范畴： 营养不良（慢性营养缺乏症） 多种维生素缺乏症 以及由此而引起的合并症。
【病因病机】
病因：
喂养不当（过食肥甘生冷；偏食；饥饱
不匀；过补；辅食添加不及时或数量质量不足）
疾病伤脾（疾病或峻药） 禀赋不足（脾肾） 病机： 脾胃受损，气液耗伤，机体失濡。
疳证病因病机示意图
喂养不当 太过 食积内停 不及 生化乏源
【辨证论治】
疳证后期 — 形体极度消瘦，皮肤干瘪， 大肉已脱，面白无华，毛发干枯，肤凹 如舟，精神萎靡，甚则突然虚脱，病情 危重—干疳。
【辨证论治】
(3) 辨兼证 疳证兼证多出现干疳阶段 1眼疳、心疳、疳肿胀等 2皮肤紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络 脉不固。 3神萎面晄，杳不思纳—阴竭阳脱的危候， 将有阴阳离决之变，须特别引起重视。
【辨证论治】
2、治疗原则 顾护脾胃为本；健运脾胃为法 疳证属虚，扶正为正治法。 疾病的不同阶段，针对各自主要病机治之 脾运失健—疳气以和为主 脾虚挟积—疳积以消为主或消补兼施 脾胃气阴俱伤—干疳则以补为主
【辨证论治】
疳 证 — 脾 胃 虚损 已 极 — 虚 不 受 补， 不 可 “大补”“纯补”，应循序渐进。 调理脾胃为本。调脾兼以和胃，健脾佐以 助运，补益勿碍气机，在补虚的同时， 以恢复胃主受纳，脾主运化的生理功能。 忌用伤脾败胃之品。 兼有标实证时，分清主次，权衡轻重，灵 活运用先攻后补，先补后攻，攻补兼施 的治疗法则。
疳证
闫永彬 河南中医学院第一附属医院儿科
【概述】
1 定义： 疳证是由喂养不当或多种疾病影响(病因)， 导致脾胃功能受损（病位），气液耗伤，肌肤、 筋骨、经脉、脏腑失于濡养而形成的一种慢 性消耗性疾病（基本病机）。以形体消瘦，面 黄发枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征 （病证）。
【概述】
2 释“疳” ：
蛋白质-热能混合型。 我国以热能营养不良型多见，蛋白质-热能 混合型次之，蛋白质营养不良少见。
营养不良的病理及病理生理
病理改变 轻度营养不良：仅为皮下脂肪减少、肌 肉轻度萎缩，机体其它组织、器官的病 理改变尚不明显。 重度营养不良：常有肠壁变薄、粘膜皱 襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪 浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均 见缩小，从面产生一系列理生理改变。
脾胃不和（疳气）
脾 伤 营养失调 大病 吐泻时病 疳 脾虚夹积（疳积） 胃津 疾病影响 久病 反复感染 虚 耗 生化乏源 证 损液 禀赋不足 肾气虚弱 脾
疳 肿 胀 紫 斑 气血两虚（干疳）
肝
夜 盲 目 翳
心
口 舌 生 疮
肺
干 咳 舌 红
肾
鸡 胸 龟 背
【临床诊断】
l 有喂养不当，或病后失调及禀赋不足长期 消瘦病史。
– 疳积-如何消积？
» 疳积本证因有形之积阻于中焦、非消不去，又因 本虚故还应佐以理脾健脾，在使用消积之法时须 注意积去药停，及时转为扶益脾胃。勿攻伐太过。 体弱者可在消导之中佐以扶正之品，如白术、茯
兼证
眼疳
全身消瘦基础上 出现夜盲 白翳遮睛
维生素缺 乏性干眼 病
疳证后期（疳积重证及干疳患儿）累及他脏所致
营养不良的并发症
（ 1 ）感染 上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、 肠炎、肾盂肾炎等。 （ 2 ）多种维生素缺乏症 口角炎、齿龈出血、佝偻 病、角膜干燥、软化或溃疡等。 （ 3 ）锌缺乏症 生长发育迟缓，顽固性食欲缺乏， 骨骼发育障碍，严重者呈侏儒状态。并有肝大、贫 血、皮肤粗糙和色素沉着以及性发育障碍等。 （4）自发性低血糖症 重症营养不良患儿，有时突出 现出汗、心慌、脉搏减慢、呼吸暂停等自发性低血 糖症，多在夜间发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭 而死亡。
源自文库鉴别诊断】
1厌食：食欲不振，无明显消瘦，精神状态尚 好，一般病在脾胃，不涉及他脏，预后良 好。
2积滞：积滞与疳证同为脾胃疾患。积滞以不 思饮食，食而不化，嗳吐酸腐乳食，大便 酸臭或便秘，腹部胀满为特征。与疳证以 形体消瘦为特征有明显区别。但积久不消， 可转化为疳证。
【鉴别诊断】
二者有密切的联系。《证治准绳 . 幼科 . 疳》说： “积为疳之母，所以有积不治乃成疳侯”。积
【概述】
《幼科发挥》则认为“疳为虚证”， 《幼幼集成》重视 “疳之为病，皆虚 所致，即热者亦虚中之热；寒者亦虚中 之寒；积者亦虚中之积。” 因此治疗时应注意患儿体质情况。 以上各家不同的学术观点和临证经验， 使疳证的理论和治法更加充实，更加完 备。
【概述】
5 分类：
五脏分类 —脾疳、肝疳、心疳、肺疳、肾疳；病 因分类 — 如热疳、冷疳、蛔疳、食疳、哺乳疳；患 病部位分类 — 如眼疳、鼻疳、口疳等；按临床证候 分－疳嗽、疳泻、疳肿胀等；按病情轻重分－疳气、 疳虚、疳积、干疳等。 现代临床一般按证侯特点分为三大常证（疳气、 疳积、干疳）和三大兼证（眼疳、口疳、疳肿胀）。
营养不良的病理及病理生理
病理生理 低血糖症—糖元不足或消耗过多。 血清胆固醇下降—体内脂肪大量消耗。 负氮平衡—蛋白摄入不足而消耗增加。 低渗状态，离子缺乏，血钾，血钙偏低，锌 及其它微量元素缺乏。 消化液及酶分泌减少，活性减低，影响各种 营养素消化吸收。
营养不良的病理及病理生理
心肌收缩力减弱，心搏出量减少， 血压偏 低，脉搏细弱。 肾浓缩能力减低，尿比重下降。 神经系统调节功能失常，运动和语言 发育 迟缓。 细胞和体液 免疫功能低下 ，易并发各种感 染，结核菌素试验可呈阴性反应。
4 历代论述： 疳之病名，首先见于《诸病源候论· 虚 劳骨蒸候》，其指出：“蒸盛过伤，内则 变为疳，食人五脏”。认识到疳为内伤慢 性疾病，可涉及五脏。 《备急千金要方 · 卷十五》则云：“凡 久下一月不差，成疳候。”由此可见久泻 可以成疳。
【概述】
《颅囟经》中已有疳证的记载， 列举了肝 疳、心疳、脾疳、骨疳、筋疳等十七种不同类 型的疳证，并提出用胡黄连丸，调中丸等方治 疗，在疳证的分类和治疗方法上首次提出了比 较全面的认识。“小儿，眼青揉痒是肝疳；齿 焦是骨疳；发焦黄是血疳；舌上生疮是心疳； 爱吃泥土是脾疳－－－。” 《太平圣惠方》创立小儿五疳论，详述五脏 疳之证候及“可治候”、“不可治候”，搜集 各类疳证的治疗方剂近三百首，可称之为宋以 前疳证辨证、治疗、判断经验的汇编。
口疳
全身消瘦基础上 口舌生疮 清心泻火 滋阴生津 泻心导赤散加减
木通、生地、黄连、甘 草梢 ＋灯心草。 清热甘露饮《医宗金鉴》 -生地、麦冬、石斛、 知母、枇杷叶、石膏、 黄芩、茵陈蒿、甘草
疳肿胀
先消瘦而后水肿 体重先减后增 营养不良 四肢欠温 性水肿 小便不利
健脾温阳 利水消肿 防己黄芪汤 合五苓散加减
干疳
疳之重证
极度消瘦 精神萎靡 杳不思食 脾胃 虚衰 津液消亡 补益气血 八珍汤加减
四君子合四物汤＋麦芽、神曲 Ⅲ0营养 不良
常证-如何辩积和虚实？
本证本为虚，标为实，证情较为复杂，辨 证时应注意辨别疳之有积无积，须视腹 之满与不满，腹满者多为有积；虚实之 辨，须参腹之软与不软，柔软者属虚， 硬满或触及包块为实。
【概述】
《小儿药证直诀· 脉证治法》（宋.钱 乙）指出；“疳皆脾胃病，亡津液之所作 也”，认识到疳证的病位、病机变化主 要在脾胃。脾胃受损，津液内耗，运化 失职，机体失养。并指出大病，吐泻、 误治均可致疳，钱乙对小儿疳证病因病 机，辨证论治的见解，对后世有深远的 影响。
【概述】
《活幼心书 · 疳证》 （ 元 . 曾 示 荣 ） 具体分析了 “疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有 积不治，传之余脏。”已系统阐明疳证病因病 机转化因素。 《保婴撮要》指出先天禀赋不足是疳证病 因之一。
其一“疳者甘也”：是指小儿恣食 肥甘厚腻，损伤脾胃，形成疳证 — 言其 病因；
其二“疳者干也”：是指气液干涸， 形体消瘦—言其病机和主症。
【概述】
3 发病与预后 无明显季节性，5岁以下小儿多见。 古人视为恶候，列为儿科四大要证之一。 但随着经济发展，发病率下降，且以轻证 为多，重症较少。
【概述】
【婴幼儿营养不良】
营养不良是由于多种原因引起的因营养缺乏而 导致的自身过度消耗，导致生长发育障碍，并
伴有全身各系统的病变；
多见于5岁以下儿童，发展中国家居多，每年2 亿多此类患儿有600万丧命。
婴幼儿营养不良
婴幼儿营养不良诊断标准
程度 Ⅰ度
体重下降 （% ）
15-25
腹部皮下脂肪与肌肉 皮下脂肪减少，厚度0.8～ 0.4cm，肌肉松驰
全身情况 面色正常或稍发白， 一般情况好
Ⅱ度
26-40
皮下脂肪近消失，厚度<0.4cm 面色苍白，抑郁不安， 食欲下降 皮肤弹性差，肌肉明显松弛
精神萎靡，反应低下， 皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎 烦躁不安晚期高度抑 缩 制,拒食
Ⅲ度
＞40
营养不良分类
营养不良按其性质分两大类：
热能营养不良型；
蛋白质营养不良型；
常证
疳气
初期，轻证
形体略瘦 食欲不振 脾胃失和 纳运失健 调脾健运 资生健脾丸加减
参苓白术散 ＋ 藿香、白豆蔻、 泽泻、山楂、麦芽、芡实、黄 连、橘红 I0营养不良。
疳积
疳证较重
明显消瘦 四肢枯细 肚腹膨胀 烦躁不宁 脾胃虚损 积滞内停 消积理脾 肥儿丸加减
神曲、槟榔 麦芽、使君子、 黄连、肉豆蔻、木香、胆 汁＋人参、白术，茯苓 《和剂局方》 Ⅱ0 营养 不良
【预防与调摄】
1、预防 （l）如发现小儿体重不增或减轻，皮下脂 肪减少，肌肉松弛，面色无华，应引起 注意，分析原因，及时治疗。 （2）经常带小儿到屋外，利用天然条件， 呼吸新鲜空气，多晒太阳，增强体质。 （3）提倡母乳喂养，宣传合理喂养方法， 以及添加辅食的知识。
【预防与调摄】
2、调摄 （ l）保证居室空气流通、清洁，湿度、温 度适宜。 （ 2 ）改变不合理饮食习惯，授乳定时定量， 饮食宜易于消化，含丰富营养，添加辅食 掌握先稀后干，先素后荤，先少后多的原 则，合理喂养。 （3）定时测量并记录体重和身长，以检验 治疗效果。每周测量2次。
【复习题】
如何理解“疳的含义”，怎样区别疳气、疳 积及干疳？
形成疳证的病因有哪些，主要病机是什么？
积滞和疳证的关系如何？
试述疳证的诊断营养不良的分度。
疳证常见的兼证有哪些，治法及方药如何？
致 谢
兼证-疳肿胀
【其他疗法】
1中成药 2推拿疗法（捏脊） 3针灸-点刺（刺四缝） 4外治疗法
急重症西医处理
急重症西医处理 发生低血糖症者，及时补给葡萄糖。继发感染者， 针对性选用抗生素。 少量多次输血浆或全血。 酌情选用氨基酸、脂肪乳剂和高价营养液静脉注 射。 及时纠正电解质紊乱及酸中毒。 注意有无周围循环衰竭，及早发现，及时纠正。