小儿营养不良(疳证)解析

【概述】
6 西医学范畴： 营养不良（慢性营养缺乏症） 多种维生素缺乏症 以及由此而引起的合并症。
【病因病机】
病因：
喂养不当（过食肥甘生冷；偏食；饥饱
不匀；过补；辅食添加不及时或数量质量不足）
疾病伤脾（疾病或峻药） 禀赋不足（脾肾） 病机： 脾胃受损，气液耗伤，机体失濡。
疳证病因病机示意图
喂养不当 太过 食积内停 不及 生化乏源
兼证-疳肿胀
【其他疗法】
1中成药 2推拿疗法（捏脊） 3针灸-点刺（刺四缝） 4外治疗法
急重症西医处理
急重症西医处理 发生低血糖症者，及时补给葡萄糖。继发感染者， 针对性选用抗生素。 少量多次输血浆或全血。 酌情选用氨基酸、脂肪乳剂和高价营养液静脉注 射。 及时纠正电解质紊乱及酸中毒。 注意有无周围循环衰竭，及早发现，及时纠正。
营养不良的病理及病理生理
病理生理 低血糖症—糖元不足或消耗过多。 血清胆固醇下降—体内脂肪大量消耗。 负氮平衡—蛋白摄入不足而消耗增加。 低渗状态，离子缺乏，血钾，血钙偏低，锌 及其它微量元素缺乏。 消化液及酶分泌减少，活性减低，影响各种 营养素消化吸收。
营养不良的病理及病理生理
心肌收缩力减弱，心搏出量减少， 血压偏 低，脉搏细弱。 肾浓缩能力减低，尿比重下降。 神经系统调节功能失常，运动和语言 发育 迟缓。 细胞和体液 免疫功能低下 ，易并发各种感 染，结核菌素试验可呈阴性反应。
常证
疳气
初期，轻证
形体略瘦 食欲不振 脾胃失和 纳运失健 调脾健运 资生健脾丸加减
参苓白术散 ＋ 藿香、白豆蔻、 泽泻、山楂、麦芽、芡实、黄 连、橘红 I0营养不良。
疳积
疳证较重
明显消瘦 四肢枯细 肚腹膨胀 烦躁不宁 脾胃虚损 积滞内停 消积理脾 肥儿丸加减
神曲、槟榔 麦芽、使君子、 黄连、肉豆蔻、木香、胆 汁＋人参、白术，茯苓 《和剂局方》 Ⅱ0 营养 不良
口疳
全身消瘦基础上 口舌生疮 清心泻火 滋阴生津 泻心导赤散加减
木通、生地、黄连、甘 草梢 ＋灯心草。 清热甘露饮《医宗金鉴》 -生地、麦冬、石斛、 知母、枇杷叶、石膏、 黄芩、茵陈蒿、甘草
疳肿胀
先消瘦而后水肿 体重先减后增 营养不良 四肢欠温 性水肿 小便不利
健脾温阳 利水消肿 防己黄芪汤 合五苓散加减
【预防与调摄】
1、预防 （l）如发现小儿体重不增或减轻，皮下脂 肪减少，肌肉松弛，面色无华，应引起 注意，分析原因，及时治疗。 （2）经常带小儿到屋外，利用天然条件， 呼吸新鲜空气，多晒太阳，增强体质。 （3）提倡母乳喂养，宣传合理喂养方法， 以及添加辅食的知识。
【预防与调摄】
2、调摄 （ l）保证居室空气流通、清洁，湿度、温 度适宜。 （ 2 ）改变不合理饮食习惯，授乳定时定量， 饮食宜易于消化，含丰富营养，添加辅食 掌握先稀后干，先素后荤，先少后多的原 则，合理喂养。 （3）定时测量并记录体重和身长，以检验 治疗效果。每周测量2次。
营养不良的并发症
（ 1 ）感染 上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、 肠炎、肾盂肾炎等。 （ 2 ）多种维生素缺乏症 口角炎、齿龈出血、佝偻 病、角膜干燥、软化或溃疡等。 （ 3 ）锌缺乏症 生长发育迟缓，顽固性食欲缺乏， 骨骼发育障碍，严重者呈侏儒状态。并有肝大、贫 血、皮肤粗糙和色素沉着以及性发育障碍等。 （4）自发性低血糖症 重症营养不良患儿，有时突出 现出汗、心慌、脉搏减慢、呼吸暂停等自发性低血 糖症，多在夜间发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭 而死亡。
【概述】
《幼科发挥》则认为“疳为虚证”， 《幼幼集成》重视 “疳之为病，皆虚 所致，即热者亦虚中之热；寒者亦虚中 之寒；积者亦虚中之积。” 因此治疗时应注意患儿体质情况。 以上各家不同的学术观点和临证经验， 使疳证的理论和治法更加充实，更加完 备。
【概述】
5 分类：
五脏分类 —脾疳、肝疳、心疳、肺疳、肾疳；病 因分类 — 如热疳、冷疳、蛔疳、食疳、哺乳疳；患 病部位分类 — 如眼疳、鼻疳、口疳等；按临床证候 分－疳嗽、疳泻、疳肿胀等；按病情轻重分－疳气、 疳虚、疳积、干疳等。 现代临床一般按证侯特点分为三大常证（疳气、 疳积、干疳）和三大兼证（眼疳、口疳、疳肿胀）。
疳证
闫永彬 河南中医学院第一附属医院儿科
【概述】
1 定义： 疳证是由喂养不当或多种疾病影响(病因)， 导致脾胃功能受损（病位），气液耗伤，肌肤、 筋骨、经脉、脏腑失于濡养而形成的一种慢 性消耗性疾病（基本病机）。以形体消瘦，面 黄发枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征 （病证）。
【概述】
2 释“疳” ：
其一“疳者甘也”：是指小儿恣食 肥甘厚腻，损伤脾胃，形成疳证 — 言其 病因；
其二“疳者干也”：是指气液干涸， 形体消瘦—言其病机和主症。
【概述】
3 发病与预后 无明显季节性，5岁以下小儿多见。 古人视为恶候，列为儿科四大要证之一。 但随着经济发展，发病率下降，且以轻证 为多，重症较少。
【概述】
【辨证论治】
疳证后期 — 形体极度消瘦，皮肤干瘪， 大肉已脱，面白无华，毛发干枯，肤凹 如舟，精神萎靡，甚则突然虚脱，病情 危重—干疳。
【辨证论治】
(3) 辨兼证 疳证兼证多出现干疳阶段 1眼疳、心疳、疳肿胀等 2皮肤紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络 脉不固。 3神萎面晄，杳不思纳—阴竭阳脱的危候， 将有阴阳离决之变，须特别引起重视。
【辨证论治】
2、治疗原则 顾护脾胃为本；健运脾胃为法 疳证属虚，扶正为正治法。 疾病的不同阶段，针对各自主要病机治之 脾运失健—疳气以和为主 脾虚挟积—疳积以消为主或消补兼施 脾胃气阴俱伤—干疳则以补为主
【辨证论治】
疳 证 — 脾 胃 虚损 已 极 — 虚 不 受 补， 不 可 “大补”“纯补”，应循序渐进。 调理脾胃为本。调脾兼以和胃，健脾佐以 助运，补益勿碍气机，在补虚的同时， 以恢复胃主受纳，脾主运化的生理功能。 忌用伤脾败胃之品。 兼有标实证时，分清主次，权衡轻重，灵 活运用先攻后补，先补后攻，攻补兼施 的治疗法则。
【婴幼儿营养不良】
营养不良是由于多种原因引起的因营养缺乏而 导致的自身过度消耗，导致生长发育障碍，并
伴有全身各系统的病变；
多见于5岁以下儿童，发展中国家居多，每年2 亿多此类患儿有600万丧命。
婴幼儿营养不良
婴幼儿营养不良诊断标准
程度 Ⅰ度
体重下降 （% ）
15-25
腹部皮下脂肪与肌肉 皮下脂肪减少，厚度0.8～ 0.4cm，肌肉松驰
2 饮食异常，大便干稀不调，或正常同龄儿平均 值85%以下。
【临床诊断】
4 兼有精神不振，或好发脾气，烦躁易怒， 或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等症。 5 贫血者，Hb及RBC均减少。出现肢体水肿， 属于营养不良性水肿（疳肿胀）者，血 清总蛋白量大多在45g/L以下，血清白蛋 白大约在20g/L以下。
【鉴别诊断】
1厌食：食欲不振，无明显消瘦，精神状态尚 好，一般病在脾胃，不涉及他脏，预后良 好。
2积滞：积滞与疳证同为脾胃疾患。积滞以不 思饮食，食而不化，嗳吐酸腐乳食，大便 酸臭或便秘，腹部胀满为特征。与疳证以 形体消瘦为特征有明显区别。但积久不消， 可转化为疳证。
【鉴别诊断】
二者有密切的联系。《证治准绳 . 幼科 . 疳》说： “积为疳之母，所以有积不治乃成疳侯”。积
干疳
疳之重证
极度消瘦 精神萎靡 杳不思食 脾胃 虚衰 津液消亡 补益气血 八珍汤加减
四君子合四物汤＋麦芽、神曲 Ⅲ0营养 不良
常证-如何辩积和虚实？
本证本为虚，标为实，证情较为复杂，辨 证时应注意辨别疳之有积无积，须视腹 之满与不满，腹满者多为有积；虚实之 辨，须参腹之软与不软，柔软者属虚， 硬满或触及包块为实。
– 疳积-如何消积？
» 疳积本证因有形之积阻于中焦、非消不去，又因 本虚故还应佐以理脾健脾，在使用消积之法时须 注意积去药停，及时转为扶益脾胃。勿攻伐太过。 体弱者可在消导之中佐以扶正之品，如白术、茯
兼证
眼疳
全身消瘦基础上 出现夜盲 白翳遮睛
维生素缺 乏性干眼 病
疳证后期（疳积重证及干疳患儿）累及他脏所致
脾胃不和（疳气）
脾 伤 营养失调 大病 吐泻时病 疳 脾虚夹积（疳积） 胃津 疾病影响 久病 反复感染 虚 耗 生化乏源 证 损液 禀赋不足 肾气虚弱 脾
疳 肿 胀 紫 斑 气血两虚（干疳）
肝
夜 盲 目 翳
心
口 舌 生 疮
肺
干 咳 舌 红
肾
鸡 胸 龟 背
【临床诊断】
l 有喂养不当，或病后失调及禀赋不足长期 消瘦病史。
全身情况 面色正常或稍发白， 一般情况好
Ⅱ度
26-40
皮下脂肪近消失，厚度<0.4cm 面色苍白，抑郁不安， 食欲下降 皮肤弹性差，肌肉明显松弛
精神萎靡，反应低下， 皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎 烦躁不安晚期高度抑 缩 制,拒食
Ⅲ度
＞40
营养不良分类
营养不良按其性质分两大类：
热能营养不良型；
蛋白质营养不良型；
食养疗法
养血柔肝 滋阴明目 石斛夜光丸加减
石斛、天冬、生地黄、羚羊角、 青葙子、黄连、菟丝子、肉苁 蓉、党参、川芎、枳壳。
补充VitA—鱼肝油
可口腔外吹锡类散
兼证-疳肿胀
疳肿胀相当于营养不良性水肿，除药 物治疗外，可配合食养疗法，补充高蛋 白饮食，乌鱼、鲤鱼汤等可起消肿作用。 若患儿浮肿明显需忌盐，小便增多，浮 肿减轻后可改为低盐，浮肿消退后吃普 通饮食，不应长期忌盐。
滞为实证，积久可成疳。
【辨证论治】
1、辨证要点 (l) 辨病因 饮食喂养不当 多种疾病影响 先天禀赋不足
互相参杂
辨别主要病因，掌握重点。
【辨证论治】
(2) 辨主证
疳证初期—面黄发稀，多见厌食，形体略瘦，
大便不调，精神如常，症情较轻—疳气； 疳证发展—形体明显消瘦，面色萎黄，发如结 穗，腹大肢细，烦躁激动，夜卧不宁，嗜食异 物等，为本虚标实，症情较重—疳积；
【复习题】
如何理解“疳的含义”，怎样区别疳气、疳 积及干疳？
形成疳证的病因有哪些，主要病机是什么？
积滞和疳证的关系如何？
试述疳证的诊断营养不良的分度。
疳证常见的兼证有哪些，治法及方药如何？
致 谢
【概述】
《小儿药证直诀· 脉证治法》（宋.钱 乙）指出；“疳皆脾胃病，亡津液之所作 也”，认识到疳证的病位、病机变化主 要在脾胃。脾胃受损，津液内耗，运化 失职，机体失养。并指出大病，吐泻、 误治均可致疳，钱乙对小儿疳证病因病 机，辨证论治的见解，对后世有深远的 影响。
【概述】
《活幼心书 · 疳证》 （ 元 . 曾 示 荣 ） 具体分析了 “疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有 积不治，传之余脏。”已系统阐明疳证病因病 机转化因素。 《保婴撮要》指出先天禀赋不足是疳证病 因之一。
蛋白质-热能混合型。 我国以热能营养不良型多见，蛋白质-热能 混合型次之，蛋白质营养不良少见。
营养不良的病理及病理生理
病理改变 轻度营养不良：仅为皮下脂肪减少、肌 肉轻度萎缩，机体其它组织、器官的病 理改变尚不明显。 重度营养不良：常有肠壁变薄、粘膜皱 襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪 浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均 见缩小，从面产生一系列理生理改变。
4 历代论述： 疳之病名，首先见于《诸病源候论· 虚 劳骨蒸候》，其指出：“蒸盛过伤，内则 变为疳，食人五脏”。认识到疳为内伤慢 性疾病，可涉及五脏。 《备急千金要方 · 卷十五》则云：“凡 久下一月不差，成疳候。”由此可见久泻 可以成疳。
【概述】
《颅囟经》中已有疳证的记载， 列举了肝 疳、心疳、脾疳、骨疳、筋疳等十七种不同类 型的疳证，并提出用胡黄连丸，调中丸等方治 疗，在疳证的分类和治疗方法上首次提出了比 较全面的认识。“小儿，眼青揉痒是肝疳；齿 焦是骨疳；发焦黄是血疳；舌上生疮是心疳； 爱吃泥土是脾疳－－－。” 《太平圣惠方》创立小儿五疳论，详述五脏 疳之证候及“可治候”、“不可治候”，搜集 各类疳证的治疗方剂近三百首，可称之为宋以 前疳证辨证、治疗、判断经验的汇编。