外科病史及体查

普外科专科检查
肛门检查：有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等， 必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。
肝脏： 可否触及、硬度，有无压痛，肝肿大时注意 有无搏动、表面有无结节 。
胆囊 可否触及，大小，有无压痛。 脾脏 可否触及
泌尿外科问诊
泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状
1．排尿异常 ①尿次增加②排尿困难③排尿疼痛④尿急、尿失禁 2．尿量异常 3．尿成分异常：血尿 尿混浊 尿石 4、疼痛 注意部位、程度、性质，牵涉性及放射痛 5．肿物 发现的时间、部位、性质 6．肾功能不全征象 如尿少、尿闭、贫血等。 7．高血压症 8．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿
外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。
泌尿外科专科体查
1．肾区检查： （1）视诊 是否膨隆，有无肿物

（2）触诊 有无压痛，肾脏能否触及

（3）叩诊 肋脊角有无叩击痛。

（4）听诊 剑突下有无血管杂音
2．输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。
3．膀胱区检查： （1）视诊 下腹部有无肿物
（6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状；
（7）诊治经过；
(8）病程中的一般情况
问诊的内容
4．既往史 5．系统回顾 （1）呼吸系统： （2）循环系统： （3）消化系统： （4）泌尿生殖系统 （5）造血系统 （6）内分泌及代谢 （7）神经系统 （8）肌肉与骨关节系统
5分钟 6分钟
问诊的内容
6．个人史 7．婚姻史 8．月经史和生育史。 9．家族史
3分钟 3分钟 3分钟
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病史采集的重要性
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发 展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及 对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。
问诊的内容:一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业
外科病史采集及查体
问诊的内容
（共40分钟）
1．一般项目
3分钟
2．主诉 主要症状、体征及持续时间。

5
分钟
问诊的内容
3．现病史
10分钟
（1）起病情况与患病时间；
（2）主要症状的特点、发展及演变，
（3）病因与诱因；
（4）病情的发展及演变；
（5）伴随症状的特点、发展及演变；
上消化道穿孔问诊内容
主要症状：突然上腹部刀割样疼痛 诱因：晚餐聚餐 进展：突然上腹部刀割样疼痛，迅速向全腹
扩散 程度：疼痛剧烈，难以忍受 伴随症状：面色苍白，出冷汗、恶心，呕吐 加重因素：运动腹部 有意义的阴性症状：疼痛无放射到腰背部、
无发热，无腹泻
肠梗阻问诊内容
主要症状：腹痛，腹胀，呕吐，便闭 持续时间：绞痛半小时后缓解10分钟 进展：阵发性绞痛渐加剧 程度：绞痛难忍，无法进食 伴随症状：发热T 38℃、口干 治疗：昨晚急诊，静脉点滴，无效 加重因素：进食后腹痛腹胀加重 有意义的阴性症状：起病前大便正常、无黏
1．腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹 陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情 况。
2．触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其 程度，反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬 度，触痛、活动度
3．叩诊：肝、脾浊音界，肝、脾区有无叩击痛。移动 性浊音。
4.听诊：肠蠕动音（音质与频率），胃区振水声，有无 血管杂音。
1．甲状腺：甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、 大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。
2．乳腺：乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状： 有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。
3．淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大：大小、 数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、 瘘管或瘢痕。
普外科专科检查
问诊的内容:现病史
起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
问诊的内容:既往史
包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 （包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏， 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。

籍贯 入院日期 病史采集日期 病史陈述人及可靠性 现住址 工作单位
问诊的内容:主诉
为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征， 也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体 征自发生到就诊的时间。
如：咽痛，高热２天。

畏寒、发热、咳嗽３天，加重伴右胸痛２天。
问诊的内容:系统回顾
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
问诊的内容:个人史
社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 冶游史
问诊的内容:婚姻史
未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。
问诊的内容:月经史和生育史
普外科问诊的方法
急性胆囊炎问诊内容
主要症状：突发右上腹阵发性绞痛 本次发病时间,持续时间：持续疼痛并阵发性
加剧 习惯发作时间：常在饱餐、进油质食物后或
夜间 伴随症状：疼痛常放射至右肩部、肩胛部和
背部、轻度发热，或明显高热、黄疸 本次发作治疗情况：有无用抗菌素、解痉药
等 过去史：本病第一次发病时间,有无胆囊病史,
行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间（ＬＭＰ）或绝经年龄 月经周期（天） 妊娠与生育次数
问诊的内容:家族史
询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾 病情况，特别应询问是否有与患者同样的 疾病，有无与遗传有关的疾病。
问诊的方法与技巧
自始至终体现鉴别诊断这一关键环节 以时间顺序为主线 恰当使用不同类型的提问 避免医学术语 注意礼节
液脓血便
胃癌问诊内容
主要症状：剑突下隐痛，加重并消瘦 病因：不清楚 进展：开始为饭后隐痛，近来疼痛渐加重，
失规律 程度：疼痛较严重，难忍 伴随症状：恶心、呕吐、纳差，疲倦，乏力、
体重下降约5 治疗：服用制酸药疼痛能缓解，但短期内症
状反复发作 加重因素：进食刺激性食物
普外科专科检查