北京大学中医内科学课件18-上消化道出血

2020/8/6
中医内科学
上消化道出血的发病机理
肝内多发性脓肿 胆管粘膜溃疡侵蚀血管 食管贲门粘膜糜烂或撕裂
癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀 血管而出血
高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂
其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻 合口缝线渗血等。
2020/8/6
中医内科学
上消化道出血的中医病机
中医内科学
上消化道出血病变分类
炎症 溃疡 肿瘤 息肉 憩室 V曲张破裂 异物
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中医内科学
食管疾病
食管炎 食管消化性溃疡 食管肿瘤 食管静脉曲张破裂--门静脉高压 食管异物 食管裂孔疝 食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）
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中医内科学
出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量， 出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性 酸中毒----死亡
2020/8/6
中医内科学
氮质血症
出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸 收，致血中尿素氮升高
周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾 小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留
经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常 持久休克者血尿素氮升高较明显
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中医内科学
急性传染病
流行性出血热 钩端螺旋体病
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中医内科学
药物对胃粘膜刺激
肾上腺皮质激素 抗生素 非甾体类抗炎药 抗凝剂 部分感冒药
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中医内科学
上消化道疾病
食管疾病 胃部疾病 十二指肠疾病 胰腺及胆道疾病 药性对胃粘膜刺激
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*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管
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中医内科学
上消化道出血诊断与鉴别诊断
出血病因和部位的诊断 出血量的估计 出血是否停止的判定 出血程度的分级
鉴别诊断 危重指标
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中医内科学
上消化道出血的鉴别诊断
咯血 假性的呕血与黑便 大出血短时间内出现周围循环衰竭征
象——重症急性出血坏死性胰腺炎、 ----宫外孕、 -----自发性或创伤性脾破裂、 ------动脉瘤破裂等
湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行 脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外 情志过极，火动于内，气逆于上 ----以上原因导致血不循经，血随胃气上
逆而成呕血，血下注肠道则成便血。 反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血
去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气 血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。
2020/8/6
中医内科学
2020/8/6
中医内科学
上消化道出血合并发热
一般不超过38.50C，可持续3~5天。 由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收
以上原因导致体温调节中枢的功能 障碍。
2020/8/6
中医内科学
上消化道出血的体征
开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反 应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
皮肤苍白、湿冷 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期
吹风样杂音 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆
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中医内科学
实验室及其它检查
一般检查：
周围血象
大便潜血
血小板计数+出血时间+血管脆性
凝血酶原时间+凝血活酶时间
*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功
*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描
消化系统疾病急诊
第一节
上消化道出血
2020/8/6
左俊岭
中医内科学
上消化道出血的定义
指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、 空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的 出血。
一般指数小时内失血量超过1000ml或超 出循环血容量的30%以上，此时除呕血 和黑便外，并伴有血容量减少所引起的 急性周围循环衰竭。
大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克
2020/8/6
中医内科学
全身性疾病
血液病 心血管疾病 结缔组织病 尿毒症 应激性溃疡 急性传染病
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中医内科学
与上消化道出血有关的血液病
血小板减少 再生障碍性贫血 白血病 血友病 真性红细胞增多症 播散性血管内凝血
上消化道出血的临床表现
常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热
*常见体征 *实验室及其它检查
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中医内科学
（1）呕血与黑便
呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变
成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化
物结合生成硫化铁—柏油样便 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
2020/8/6
中医内科学
失血性周围循环衰竭
与出血量与出血速度相关
循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心 排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗 出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或 便后起立时）
出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩， 血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血 容量，以保证重要器官灌注。
2020/8/6
中医内科学
上消化道出血的发病机理
溃疡周围小血管充血破裂 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细
血管 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜
对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤 血管 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉 受邻近肿块压迫致门静脉高压
2020/8/6
中医内科学
心血管疾病
急性心梗并休克 充血性心衰 腹主动脉瘤向肠腔穿破 遗传性出血性毛细血管扩张症 血管发育不良
2020/8/6
中医内科学
结缔组织病
系统性红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎
2020/8/6
中医内科学
应激性溃疡
严重急性感染 外伤 大手术后 休克 中风 成人呼吸窘迫综合症 高度紧张持续状态
胃部疾病
消化性溃疡 急性胃粘膜病变 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脱垂症 胃术后出血 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤
2020/8/6
中医内科学
十二指肠疾病
十二指肠球部溃疡 十二指肠炎症 十二指肠憩室 十二指肠肿瘤--壶腹癌
2020/Βιβλιοθήκη Baidu/6
中医内科学
胰腺及胆道疾病
胆道感染 胆石症 胆囊肿瘤与胆管癌 胆道蛔虫症 肝动脉破裂 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 急性胰腺炎