最新儿童脓毒性休克教学讲义ppt

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治疗
• （二）呼吸支持
1、确保气道通畅； 2、给氧：高流量鼻导管供氧、面罩供氧、必要时予无 创正压通气（如CPAP）、气管插管机械通气。 在插管前如血流动力学不稳定应先予液体复苏或血管 活性药物输注，如对上述措施无反应，应尽早行机械通 气治疗。
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治疗
• （三）循环支持
1、液体治疗 （1）液体复苏：首选等渗晶体液（0.9%氯化钠）扩容； 方法：第一次20ml/kg(如体重超重则按理想体重计算， 上限为5001000ml)，510分钟静脉输注；评估体循环 灌注改善情况（如出现肝大和肺部啰音则停止液体复苏 并利尿），如无明显好转，则予第二、第三次液体，按1 020ml/kg，并适当减慢输注速度，1h内液体总量可达4 060ml/kg； 如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量 白蛋白，最大为5%白蛋白300500m该年龄组第5百分位，
或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。
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诊断
• 3、脓毒性休克 • 需用血管活性药物始能维持血压在正
常范围。 血管活性药物包括：[多巴胺>5ug/kg
min]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上 腺素、肾上腺素。
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诊断
• 3、脓毒性休克 • 具备下列组织低灌注表现中3条：
儿童脓毒性休克代偿期与失代偿期的主要区别为： 失代偿期伴低血压。
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诊断
• 3、脓毒性休克 • 休克分型
（1）冷休克：低排高阻或低排低阻型休克。表现为 意识改变、尿量减少外，皮肤苍白或花纹，四肢凉，外 周脉搏快、细弱，CRT延长，伴或不伴低血压。
（2）暖休克：高排低阻型休克。表现为意识改变， 尿量减少或代谢性酸中毒，但四肢温暖，外周脉搏有力， CRT正常 心率快，血压降低。
低氧血症：（PaO2/FiO2) <300mmHg 急性少尿：足量液体复苏后尿量仍<0.5ml/(kgh)， 持续至少2h。 血肌酐>44.2umol/L(0.5mg/dl) 凝血功能异常：INR>1.5或APTT >60S 肠梗阻：肠鸣音消失 血小板减少： 血小板<100*109/L 高胆红素血症:血浆总胆红素>70umol/L(4mg/dl)
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治疗
• （四）积极抗感染
（1）争取黄金时间：诊断脓毒性休克后先予微生物 培养，并于1h内尽早静脉使用有效抗生素。
（2）先经验性选用广谱抗生素治疗：根据流行病学 和当地病原流行病学特点选用。
（3）尽快确定和去除感染灶，如治疗效果不理想则 根据药物敏感实验选用药物。
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治疗
（1）心率、脉搏改变：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 （2） 皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如为暖 休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。 （3）毛细血管再充盈时间（CRT）延长（>3s），需除外环境温度影 响，暖休克时CRT可以正常。 （4）意识改变：早期烦躁不安、萎靡、淡漠，晚期意识模糊、昏迷、 惊厥。 （5）液体复苏后尿量仍<0.5ml/(kg h),维持至少2h。 （6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素等），动脉血乳 >2mmol/L。
儿童脓毒性休克
主要内容 • 一、定义 • 二、诊断 • 三、治疗 • 四、展望
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定义
• 1、脓毒症 感染（可疑或证实）引起的全身炎
症反应综合征。 • 2、严重脓毒症
脓毒症导致的器官功能障碍或组织 低灌注。 • 3、脓毒性休克
脓毒症诱导的组织低灌注和心血管 功能障碍。
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诊断
• 2、严重脓毒症 • 或器官功能障碍指标
。
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治疗
• （一）初期复苏治疗目标
治疗关键：早期识别、及时诊断、及早治疗。 治疗目标： 1、一旦诊断成立，在第1个6h内达到：CRT2S；血压恢 复正常；脉搏正常且外周和中央搏动无差异；肢端暖； 尿量达1ml/(kgh)以上；意识状态正常。 2、如有条件可监测如下指标：中心静脉压（CVP）812 mmHg；中央静脉混合血氧饱和度（ScvO2）70%；心 脏指数（CI）3.3 6.0L/（min M2）；血乳酸恢复正 常；血糖维持正常；离子钙维持正常；
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治疗
• （三）循环支持
2、血管活性药物 （5）去甲肾上腺素：暖休克时首选，剂量[0.051ug/ （kg min）]；当需要增加剂量以维持血压时加用肾上 腺素或予肾上腺素替代； （6）米力农：用于低排高阻型休克，先予负荷量2575 ug/kg静脉推注，再与维持量[0.251ug/（kg min）] 静脉泵入。 （4）硝普钠：适用于心输出量降低、外周血管阻力增 加、血压尚正常时，常与正性肌力药物合用， [0.58u g/（kg min）]；从小剂量开始，避光使用，每次配药6 8h,连续使用尽可能控制在48h以内，如同时进行血液 净化治疗则可适当延长。
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诊断
• 3、脓毒性休克 • 脓毒性休克分期
（1）代偿期：具备组织低灌注表现中的3条，或同 时具备低血压、需要使用血管活性药物始能维持血压在 正常范围。
（2）失代偿期：代偿期关注不足表现加重伴血压下 降，则进展为失代偿期。
儿童与成人脓毒性休克的主要区别为：儿童脓毒性 休克不一定具备低血压（如儿童脓毒性休克代偿期）。
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治疗
• （三）循环支持
1、液体治疗 （2）继续和维持输液：液体张力及输液速度
继续输液可用1/22/3张液体，并根据血电解质进 行调整，68h内输液速度510ml/(kgh)。
维持输液用1/3张液体，24h内输注速度24ml/(kg h),24h后根据情况进行调整。
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治疗
• （三）循环支持
2、血管活性药物 （1）使用前提：经充分液体复苏后仍然存在低血压和 低灌注。 （2）多巴胺：心输出量降低者予中剂量[59ug/（kg min）]；休克失代偿期低血压予大剂量[1020ug/（kg min）]，根据血压调整剂量； （3）多巴酚丁胺：用于心输出量降低者，[520ug/（k g min）]，多与多巴胺合用。 （4）肾上腺素：心肌收缩力降低者予小剂量[0.050.3 ug/（kg min）]；休克失代偿期低血压存在多巴胺抵抗 予大剂量[0.32.Oug/（kg min）]。