淋巴细胞性垂体炎20171202
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生长激素水平增高 促甲状腺激素水平增高
免疫学检查
抗垂体细胞胞浆蛋白的抗体（50－70％) LH 合并其他自身免疫性疾病占 30% ，其 中主要是甲状腺炎，可检测到相应的自 身抗体 其它：血沉，CD4+/CD8+细胞比例
其它
CSF 的细胞计数，淋巴细胞性垂体炎患 者脑脊液的淋巴细胞较腺瘤患者的淋巴 细 胞 明 显 的 增 多 （ 72 （ SD64 ） CELLS/MM3 VS 14(SD11)）。
治疗的选择
预后决定治疗的选择 原则：如果没有头疼及视力受损等压迫症 状,推荐进行保守的治疗。 靶腺激素的补充治疗——垂体功能减退者 溴隐亭可改善视野的损害，并减少高泌乳 素血症。——高泌乳素血症，视力损害者
治疗的选择
预后决定治疗的选择 糖皮质激素抗炎治疗：在部分的患者有暂 时性的效果。但真正的疗效并不清楚。 — 常规剂量的治疗（30-80mg/日） — 大剂量激素的冲击治疗 适应症：占位引起的明显的压迫症状可 短期的使用，如果症状无好转，应进行手 术减压。
病例特点 ——辅检
影像学检查
—头颅平片示头颅内外板光滑,蝶鞍内径正常，骨质及
前后床突光滑，未见明确骨质破坏。
—头颅MRI（03-11-5）蝶鞍增大，其内13*15*19mm软
组织信号，明显均匀强化，边界清楚，未见明显出血信 号，视交叉轻度上抬，颈内动脉海绵窦段无受压移位。
印象：垂体瘤，推移视交叉。
病例特点 ——辅检
激素水平测定
— GH 0.64ng/ml正常，PRL 14.5～26.25ng/ml —性激素水平：
雌二醇 34.0pg/ml （绝经期：20-88） 孕酮 0.12ng/ml （绝经期0-0.78） FSH 4.74mIU/ml（绝经期 16.74-113.59） LH 3.66 mIU/ml（绝经期 10.87-58.64）
LH的主要临床表现
占位效应
头疼，可伴有恶心、呕吐(44%) 视野的缺失(26%) 复视(6%)
完全或部分性腺垂体功能减退，部分患 者有尿崩症表现（20％） 其它：发热、无菌性脑膜炎、垂体卒中等
激素水平的变化(1)
泌乳素：在40％的患者会出现高泌乳素血症
—妊娠和产后阶段的生理现象 —由于垂体柄受压，使得到达垂体前叶的多巴胺的水平下降 所致 —炎症也可直接破坏多巴胺受体 —自身免疫机制参与的促使血浆细胞生成刺激性的抗体，增 加激素的分泌（类似于Graves 病）,一部分患者电子显微 镜检查发现泌乳素细胞的增生。 —炎症细胞的浸润使得垂体破坏，激素释放入体循环中
其它鉴别诊断
与其它浸润性或感染性疾病的鉴别： 应关注既往的病史及实验室的检查（结核菌素试 验及脑脊液抗原的PCR检测，梅毒的血清凝集试 验，结节病的血清血管紧张素转化酶1）。 影像学帮助不大。 一些非常少见的疾病如组织细胞病或原发的肉芽 肿性垂体炎等，与LH的鉴别困难，需要病理。
预后与复发
到1995年有20例LH患者死于进展性的严 重的垂体功能减退症，但也有数例经过 病理证实的患者出现自发性的缓解，推 测后者垂体功能减退症可能是由于水肿 而不是细胞的破坏所致。 部分患者在手术或激素抗炎治疗后又有 复发，诱因不清，有数例患者缓解后自 发妊娠，妊娠过程并未复发。
产后头痛、闭经、无乳 原因待查
北大医院内分泌科 郭晓蕙 董爱梅
病例特点 ——症状
青年女性，既往体健，围产期发病 产后无乳、闭经，逐渐加重的纳差、乏 力、畏寒 进行性加重的头痛 无视力、视野的改变 无明显的尿量增多
病例特点 ——体征
Bp 100/65mmHg ,生命体征平稳 阴毛稀疏，无腋毛，乳晕色淡 皮肤稍粗糙，无异常的色素沉着 甲状腺未触及 脑膜刺激征阴性 心、肺、腹查体未见异常 眼科：视力、视野大致正常，眼底检查未见异 常。
病理检查（1）
大体病理： 灰白或淡黄色 质地偏硬 体积可增大 缩小或萎缩（取决于病程）
病理检查（2）
光学显微镜检查： 淋巴细胞（T及B淋巴细胞混合的多克 隆细胞群）浸润，可形成淋巴滤泡 ； 浆细胞少见； 肉芽肿、巨细胞和组织细胞少见 垂体结构被破坏，有腺泡局灶性的塌陷， 可见水肿和纤维化
病理检查（3）
淋巴细胞性垂体炎
术后情况
术后患者头痛症状消失 术后 MRI ：垂体明显变小约 1.0*0.7cm ， 垂体大部分均匀增强，其内可见小圆形 未增强区，垂体周围结构未见异常。 术后病理示：鞍内少许垂体腺组织伴大 量淋巴细胞浸润，符合淋巴细胞性垂体 腺炎。
手术切除的部分垂体光镜摄影图 A：广泛淋巴细胞以及浆细胞浸润垂体（HE染色，×400）， B：棕染的为T淋巴细胞(CD45RO 染色, ×400)。
影像学表现（1）
核磁或CT： 早期：蝶鞍区占位病变，向蝶鞍上扩张。 造影剂时均匀增强。 可有垂体柄的增粗。 （与腺瘤鉴别） 晚期：占位病变可消失 部分性或完全性空泡蝶鞍。
影像学的表现（2）
各种情况出现的比例 — 蝶鞍内容物对称性的增大（ 66% ） , 在半数 的患者会出现均匀的强化 —垂体柄增粗（56%） — 蝶鞍内容物的不对称的增大（ 18% ）及不 匀匀的强化（12%） —海绵窦与下丘脑受到侵犯（12%） —空泡蝶鞍（9%） —部分患者无异常发现（9%）
诊疗经过
神经外科初步诊断垂体瘤，在激素替代 治疗的基础上，行“右侧翼点入路垂体 瘤切除术”
术中所见
鞍膈饱满，与视交叉接触。切开鞍膈， 其内为暗黄色组织，质地均一，质韧， 吸引器无法吸除，取瘤镊取少量送病理， 冰冻报告为‘符合垂体瘤表现’，取瘤 镊继续分块取之，仍较韧，性质与以往 垂体瘤不同，膈胺张力已降低，遂停止 切除。
约1/3的患者泌乳素水平下降。
激素水平的变化(2)
Endocrine对152名患者的文献分析发现其中136 名有内分泌的异常 促肾上腺皮质激素缺乏（82/152） 促甲状腺激素缺乏（62/152） 促性腺激素缺乏（59/152)。 约20％的患者ADH水平下降
激素水平的变化(3)
少见的激素水平的变化
LH在围产期的女性多发 既往史： —LH :月经正常 — 泌乳素瘤 : 多有月经不规律或受孕 困难 LH 患者可有其它的自身免疫性疾病的个 人史或家族史 LH症状进展迅速
与垂体瘤的鉴别 --无功能瘤或泌乳素瘤（2）
影像学
LH垂体肿块对称性的增大并向视交叉扩张，在使用钆 以后MRI显示有均质的强化，并伴有鞍膈的增厚。 垂体后叶的高信号消失，垂体柄的增粗 LH患者视力的缺失及垂体功能低下的程度与蝶鞍内占 位病变的大小不成比例，在影像学检查中仅有小的异 常的淋巴细胞性垂体炎的患者即可表现为全垂体功能 减退症，这在微腺瘤或小的大腺瘤上是很少见的。 病变的进展：LH可进展为部分或完全性的空泡蝶鞍， 而大部分的腺瘤随着时间的进展会进一步的增大。
流行病学特点
85％的患者为女性 发病年龄：女性平均 30 岁，而男性为 40 岁 至少有2/3的患者与妊娠有关，其中一半 发生于妊娠中晚期，另一半发生于产后 半年以内 可合并其他自身免疫性疾病
病因
不祥，自身免疫性疾病？ ——抗垂体细胞胞浆蛋白的抗体 ——合并其他免疫性疾病 ——围产期发病 病毒感染诱发？
病例特点 ——辅检
激素水平测定
—甲状腺功能：
TT3 1.33nmol/L （1.34-2.73） TT4 77.03nmol/L （78.38-157.4） FT3 5.61 pmol/L （3.67-10.43） FT4 10.03 pmol/L （7.5-21.1） TSH 0.37 uIU/ml （0.34-5.6） — 8AM 皮质醇1ug/dl，ACTH〈10pg/ml
治疗的选择
经蝶骨手术 －诊断的目的 －治疗的目的：主要用于视力、视野 的损害或神经系统的症状和体征进行性 加重者，特别是பைடு நூலகம்素抗炎治疗无效。 压迫症状在手术后即刻可得到缓解，大 部分的患者垂体功能减退也可得到改善。
治疗的选择
对于疑诊的LH患者，推荐进行保守的治 疗，临床应密切观察视力视野的变化， 进行神经系统和影像学的检查。如果有 视力损害的进展或神经系统症状的进展， 应迅速地进行外科手术，术中取冰冻病 理，围手术期注意激素的替代治疗。应 严密的监测垂体功能，一部分患者垂体 功能可以恢复。
免疫病理检查： 免疫过氧化物酶染色显示浸润包围垂体细胞的炎 性细胞为白细胞普通抗原阳性的T和B细胞的多克 隆群。 CD4+/CD8+ 比例增高
存活的垂体细胞上可检测到免疫活性的 PRL,GH,ACTH,FSH,LH及TSH，阳性细胞的数目 与腺体损害的程度有关。
与垂体瘤的鉴别 --无功能瘤或泌乳素瘤（1）
疗效
头痛缓解 纳差、乏力、畏寒症状基本消失 患者在使用糖皮质激素抗炎治疗的2个月 后恢复正常的月经周期，阴毛、腋毛也 较前浓密
淋巴细胞性垂体炎
Lymphocytic Hypophisitis (LH)
历史回顾
1962年（Goudie and Pinkerton）首次 描述，尸检病理。 1980年第一例生前的垂体炎报道 目前文献有一百余例经过病理证实的报 道，但实际的发病率并不清楚。
本案的治疗
手术 激素的替代治疗 ——甲状腺：优甲乐50ug/日 ——肾上腺：氢化可的松
20mg 8AM ,10mg 4PM
糖皮质激素抗炎治疗
抗炎治疗
适应症： —病理表现为明显的淋巴细胞浸润
—术后1周左右，患者再次出现逐渐加重的头痛
疗程：
强的松龙：40 mg / 日 共3月 20mg / 日 共3月 15mg / 日 共3月 12.5mg / 日 共1月
与垂体瘤的鉴别 --无功能瘤或泌乳素瘤（3）
内分泌激素
LH: 表现为一种非经典的垂体前叶功能减退的 模式, 可以出现孤立的ACTH、TSH受累而不影 响促性腺激素,可表现为尿崩症。 无功能的垂体瘤以生长激素与促性腺激素受影 响最常见。
与Sheehan 综合症的鉴别
淋巴细胞性垂体炎可能分娩体前已有症 状。 Sheehan 综合症有分娩时的急性事件,包 括分娩出血和低血压等有血流动力学的 异常，LH无病理产科的表现。 影像学上:Sheehan 综合症最初表现为垂 体增大，在发病后随即进展为部分性空 泡蝶鞍。
有关LH进一步的相关检查
自身免疫
——甲状腺球蛋白抗体（－），甲状腺过氧 化物酶抗体（－），甲状腺受体抗 体（－） ——抗胃壁细胞抗体（－） ——胰岛细胞抗体（－），GAD抗体（－） —— ANA谱（－） —— ANCA（－）
有关LH进一步的相关检查
流式细胞分析
T淋巴细胞（CD3+） 85.0% (50.0-84.0) B淋巴细胞（CD19+） 11.0% (5.0-18.0) 辅助淋巴细胞（CD3+/CD4+） 56.0% (27.0-51.0) 抑制淋巴细胞（CD3+/CD8+） 29.0% (14.0-44.0) NK淋巴细胞（CD3-/CD16+CD56+）4.0% (7-40) T淋巴细胞H/S比值（CD4+/CD8+）1.93% (0.7-2.8)
免疫学检查
抗垂体细胞胞浆蛋白的抗体（50－70％) LH 合并其他自身免疫性疾病占 30% ，其 中主要是甲状腺炎，可检测到相应的自 身抗体 其它：血沉，CD4+/CD8+细胞比例
其它
CSF 的细胞计数，淋巴细胞性垂体炎患 者脑脊液的淋巴细胞较腺瘤患者的淋巴 细 胞 明 显 的 增 多 （ 72 （ SD64 ） CELLS/MM3 VS 14(SD11)）。
治疗的选择
预后决定治疗的选择 原则：如果没有头疼及视力受损等压迫症 状,推荐进行保守的治疗。 靶腺激素的补充治疗——垂体功能减退者 溴隐亭可改善视野的损害，并减少高泌乳 素血症。——高泌乳素血症，视力损害者
治疗的选择
预后决定治疗的选择 糖皮质激素抗炎治疗：在部分的患者有暂 时性的效果。但真正的疗效并不清楚。 — 常规剂量的治疗（30-80mg/日） — 大剂量激素的冲击治疗 适应症：占位引起的明显的压迫症状可 短期的使用，如果症状无好转，应进行手 术减压。
病例特点 ——辅检
影像学检查
—头颅平片示头颅内外板光滑,蝶鞍内径正常，骨质及
前后床突光滑，未见明确骨质破坏。
—头颅MRI（03-11-5）蝶鞍增大，其内13*15*19mm软
组织信号，明显均匀强化，边界清楚，未见明显出血信 号，视交叉轻度上抬，颈内动脉海绵窦段无受压移位。
印象：垂体瘤，推移视交叉。
病例特点 ——辅检
激素水平测定
— GH 0.64ng/ml正常，PRL 14.5～26.25ng/ml —性激素水平：
雌二醇 34.0pg/ml （绝经期：20-88） 孕酮 0.12ng/ml （绝经期0-0.78） FSH 4.74mIU/ml（绝经期 16.74-113.59） LH 3.66 mIU/ml（绝经期 10.87-58.64）
LH的主要临床表现
占位效应
头疼，可伴有恶心、呕吐(44%) 视野的缺失(26%) 复视(6%)
完全或部分性腺垂体功能减退，部分患 者有尿崩症表现（20％） 其它：发热、无菌性脑膜炎、垂体卒中等
激素水平的变化(1)
泌乳素：在40％的患者会出现高泌乳素血症
—妊娠和产后阶段的生理现象 —由于垂体柄受压，使得到达垂体前叶的多巴胺的水平下降 所致 —炎症也可直接破坏多巴胺受体 —自身免疫机制参与的促使血浆细胞生成刺激性的抗体，增 加激素的分泌（类似于Graves 病）,一部分患者电子显微 镜检查发现泌乳素细胞的增生。 —炎症细胞的浸润使得垂体破坏，激素释放入体循环中
其它鉴别诊断
与其它浸润性或感染性疾病的鉴别： 应关注既往的病史及实验室的检查（结核菌素试 验及脑脊液抗原的PCR检测，梅毒的血清凝集试 验，结节病的血清血管紧张素转化酶1）。 影像学帮助不大。 一些非常少见的疾病如组织细胞病或原发的肉芽 肿性垂体炎等，与LH的鉴别困难，需要病理。
预后与复发
到1995年有20例LH患者死于进展性的严 重的垂体功能减退症，但也有数例经过 病理证实的患者出现自发性的缓解，推 测后者垂体功能减退症可能是由于水肿 而不是细胞的破坏所致。 部分患者在手术或激素抗炎治疗后又有 复发，诱因不清，有数例患者缓解后自 发妊娠，妊娠过程并未复发。
产后头痛、闭经、无乳 原因待查
北大医院内分泌科 郭晓蕙 董爱梅
病例特点 ——症状
青年女性，既往体健，围产期发病 产后无乳、闭经，逐渐加重的纳差、乏 力、畏寒 进行性加重的头痛 无视力、视野的改变 无明显的尿量增多
病例特点 ——体征
Bp 100/65mmHg ,生命体征平稳 阴毛稀疏，无腋毛，乳晕色淡 皮肤稍粗糙，无异常的色素沉着 甲状腺未触及 脑膜刺激征阴性 心、肺、腹查体未见异常 眼科：视力、视野大致正常，眼底检查未见异 常。
病理检查（1）
大体病理： 灰白或淡黄色 质地偏硬 体积可增大 缩小或萎缩（取决于病程）
病理检查（2）
光学显微镜检查： 淋巴细胞（T及B淋巴细胞混合的多克 隆细胞群）浸润，可形成淋巴滤泡 ； 浆细胞少见； 肉芽肿、巨细胞和组织细胞少见 垂体结构被破坏，有腺泡局灶性的塌陷， 可见水肿和纤维化
病理检查（3）
淋巴细胞性垂体炎
术后情况
术后患者头痛症状消失 术后 MRI ：垂体明显变小约 1.0*0.7cm ， 垂体大部分均匀增强，其内可见小圆形 未增强区，垂体周围结构未见异常。 术后病理示：鞍内少许垂体腺组织伴大 量淋巴细胞浸润，符合淋巴细胞性垂体 腺炎。
手术切除的部分垂体光镜摄影图 A：广泛淋巴细胞以及浆细胞浸润垂体（HE染色，×400）， B：棕染的为T淋巴细胞(CD45RO 染色, ×400)。
影像学表现（1）
核磁或CT： 早期：蝶鞍区占位病变，向蝶鞍上扩张。 造影剂时均匀增强。 可有垂体柄的增粗。 （与腺瘤鉴别） 晚期：占位病变可消失 部分性或完全性空泡蝶鞍。
影像学的表现（2）
各种情况出现的比例 — 蝶鞍内容物对称性的增大（ 66% ） , 在半数 的患者会出现均匀的强化 —垂体柄增粗（56%） — 蝶鞍内容物的不对称的增大（ 18% ）及不 匀匀的强化（12%） —海绵窦与下丘脑受到侵犯（12%） —空泡蝶鞍（9%） —部分患者无异常发现（9%）
诊疗经过
神经外科初步诊断垂体瘤，在激素替代 治疗的基础上，行“右侧翼点入路垂体 瘤切除术”
术中所见
鞍膈饱满，与视交叉接触。切开鞍膈， 其内为暗黄色组织，质地均一，质韧， 吸引器无法吸除，取瘤镊取少量送病理， 冰冻报告为‘符合垂体瘤表现’，取瘤 镊继续分块取之，仍较韧，性质与以往 垂体瘤不同，膈胺张力已降低，遂停止 切除。
约1/3的患者泌乳素水平下降。
激素水平的变化(2)
Endocrine对152名患者的文献分析发现其中136 名有内分泌的异常 促肾上腺皮质激素缺乏（82/152） 促甲状腺激素缺乏（62/152） 促性腺激素缺乏（59/152)。 约20％的患者ADH水平下降
激素水平的变化(3)
少见的激素水平的变化
LH在围产期的女性多发 既往史： —LH :月经正常 — 泌乳素瘤 : 多有月经不规律或受孕 困难 LH 患者可有其它的自身免疫性疾病的个 人史或家族史 LH症状进展迅速
与垂体瘤的鉴别 --无功能瘤或泌乳素瘤（2）
影像学
LH垂体肿块对称性的增大并向视交叉扩张，在使用钆 以后MRI显示有均质的强化，并伴有鞍膈的增厚。 垂体后叶的高信号消失，垂体柄的增粗 LH患者视力的缺失及垂体功能低下的程度与蝶鞍内占 位病变的大小不成比例，在影像学检查中仅有小的异 常的淋巴细胞性垂体炎的患者即可表现为全垂体功能 减退症，这在微腺瘤或小的大腺瘤上是很少见的。 病变的进展：LH可进展为部分或完全性的空泡蝶鞍， 而大部分的腺瘤随着时间的进展会进一步的增大。
流行病学特点
85％的患者为女性 发病年龄：女性平均 30 岁，而男性为 40 岁 至少有2/3的患者与妊娠有关，其中一半 发生于妊娠中晚期，另一半发生于产后 半年以内 可合并其他自身免疫性疾病
病因
不祥，自身免疫性疾病？ ——抗垂体细胞胞浆蛋白的抗体 ——合并其他免疫性疾病 ——围产期发病 病毒感染诱发？
病例特点 ——辅检
激素水平测定
—甲状腺功能：
TT3 1.33nmol/L （1.34-2.73） TT4 77.03nmol/L （78.38-157.4） FT3 5.61 pmol/L （3.67-10.43） FT4 10.03 pmol/L （7.5-21.1） TSH 0.37 uIU/ml （0.34-5.6） — 8AM 皮质醇1ug/dl，ACTH〈10pg/ml
治疗的选择
经蝶骨手术 －诊断的目的 －治疗的目的：主要用于视力、视野 的损害或神经系统的症状和体征进行性 加重者，特别是பைடு நூலகம்素抗炎治疗无效。 压迫症状在手术后即刻可得到缓解，大 部分的患者垂体功能减退也可得到改善。
治疗的选择
对于疑诊的LH患者，推荐进行保守的治 疗，临床应密切观察视力视野的变化， 进行神经系统和影像学的检查。如果有 视力损害的进展或神经系统症状的进展， 应迅速地进行外科手术，术中取冰冻病 理，围手术期注意激素的替代治疗。应 严密的监测垂体功能，一部分患者垂体 功能可以恢复。
免疫病理检查： 免疫过氧化物酶染色显示浸润包围垂体细胞的炎 性细胞为白细胞普通抗原阳性的T和B细胞的多克 隆群。 CD4+/CD8+ 比例增高
存活的垂体细胞上可检测到免疫活性的 PRL,GH,ACTH,FSH,LH及TSH，阳性细胞的数目 与腺体损害的程度有关。
与垂体瘤的鉴别 --无功能瘤或泌乳素瘤（1）
疗效
头痛缓解 纳差、乏力、畏寒症状基本消失 患者在使用糖皮质激素抗炎治疗的2个月 后恢复正常的月经周期，阴毛、腋毛也 较前浓密
淋巴细胞性垂体炎
Lymphocytic Hypophisitis (LH)
历史回顾
1962年（Goudie and Pinkerton）首次 描述，尸检病理。 1980年第一例生前的垂体炎报道 目前文献有一百余例经过病理证实的报 道，但实际的发病率并不清楚。
本案的治疗
手术 激素的替代治疗 ——甲状腺：优甲乐50ug/日 ——肾上腺：氢化可的松
20mg 8AM ,10mg 4PM
糖皮质激素抗炎治疗
抗炎治疗
适应症： —病理表现为明显的淋巴细胞浸润
—术后1周左右，患者再次出现逐渐加重的头痛
疗程：
强的松龙：40 mg / 日 共3月 20mg / 日 共3月 15mg / 日 共3月 12.5mg / 日 共1月
与垂体瘤的鉴别 --无功能瘤或泌乳素瘤（3）
内分泌激素
LH: 表现为一种非经典的垂体前叶功能减退的 模式, 可以出现孤立的ACTH、TSH受累而不影 响促性腺激素,可表现为尿崩症。 无功能的垂体瘤以生长激素与促性腺激素受影 响最常见。
与Sheehan 综合症的鉴别
淋巴细胞性垂体炎可能分娩体前已有症 状。 Sheehan 综合症有分娩时的急性事件,包 括分娩出血和低血压等有血流动力学的 异常，LH无病理产科的表现。 影像学上:Sheehan 综合症最初表现为垂 体增大，在发病后随即进展为部分性空 泡蝶鞍。
有关LH进一步的相关检查
自身免疫
——甲状腺球蛋白抗体（－），甲状腺过氧 化物酶抗体（－），甲状腺受体抗 体（－） ——抗胃壁细胞抗体（－） ——胰岛细胞抗体（－），GAD抗体（－） —— ANA谱（－） —— ANCA（－）
有关LH进一步的相关检查
流式细胞分析
T淋巴细胞（CD3+） 85.0% (50.0-84.0) B淋巴细胞（CD19+） 11.0% (5.0-18.0) 辅助淋巴细胞（CD3+/CD4+） 56.0% (27.0-51.0) 抑制淋巴细胞（CD3+/CD8+） 29.0% (14.0-44.0) NK淋巴细胞（CD3-/CD16+CD56+）4.0% (7-40) T淋巴细胞H/S比值（CD4+/CD8+）1.93% (0.7-2.8)