龙口医保控费管理制度汇编资料

龙口市人民医院医保控费管理制度

一、医保控费管理

（一）成立医保基金管理工作领导小组，由院长领导，医务科、医保科、财务科、药事管理科及相关科室等多部门合作，根据医保定额对各科室实行定额管理，实行综合性控费措施。

（二）医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治、合理检查、合理用药，严禁分解检查及住院。

（三）医务科及药事管理科加强控制不合理用药，控制药费增长，加强对“大处方”的查处。

（四）医保科每月监控各科室数据，对住院时间长、费用高的患者重点监控，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控，及时沟通，将检查的问题直接反馈给相关科室，限期整改，并酌情处罚。

（五）医保科利用信息系统实时监控全院医保病人费用、自费比例、报销比例及超定额指标，查阅患者的费用明细，发现问题及时与科主任沟通，每月通报全院各科室总费用及超定额费用，对超定额者督促改进并给予适当的经济处罚。

（六）手术科室尽量减少使用一次性高消耗材料，高耗材及医保限价材料使用前应严格实行告知签字制定，并且使用数量应与病程记录、材料标签相符，因未告知未签字及数量不符

等引起的纠纷由各科室承担。

（七）实行严格的奖惩管理制度。

医院每年对各临床科室进行年终考核评比，对费用情况、服务质量、日常考核情况等进行考评，对成绩显著的科室发放奖牌及奖金，全院通报表扬。对日常及年终检查发现的违规行为，视情节轻重给予责任人及科室经济处罚。

二、考核奖惩

建立长效考核奖惩机制，奖优罚劣，持续改进。

医保办根据《烟台市基本医疗保险协议定点医疗机构管理考核办法》对医院的医保工作进行考核，每月总结予以公示。

科室主要考核内容：①药占比；②目录外项目占医疗费用比例；③平均住院人次费；④平均床日费；平均住院日；⑤重复住院次数；⑥报销比例；⑦科室医保工作质量考核细则；⑧转诊率；

⑨各项签字；⑩在院率。

三、奖惩办法

（一）对每月医保制度执行好、各项指标达到烟台市基本医疗保险服务协议要求科室给予表扬。未达到服务协议要求科室给予警示。

（二）对每季度无严重违规现象且报销比例达到烟台市基本医疗保险服务协议要求的科室，给予经济奖励，未达到服务协议要求的科室给予相应经济处罚并通报批评。

（三）年终评选医保工作先进科室。

四、医务人员考核内容：

（一）对以下违规现象每次给予责任人20元经济处罚及扣绩效分2分，同时承担所造成的不良后果。

1、各环节未按规定核对患者身份，造成误报、错报的

2、重复收费、虚假收费的，医师医嘱下达不规范与费用明细

不符的。

3、医师使用目录外药品或诊疗项目未签署自费协议的，未按规定进行限病种药品申请的。

4、责任心不强转、记帐收费失误造成结算错误的

5、出院带药超量的

6、市医保稽核反馈违规的

7、未及时完成病历或虚假病历的

（二）未按规定转诊导致的纠纷及费用由责任医师承担。

（三）对统筹病种把关不严或模糊、涂改病历造成不良后果的，由责任人承担误报、错报费用，同时承担龙口市社保中心给予的相应处罚。

（四）科室管理不到位，出现挂床住院现象，一次给予责任科室100元经济处罚。

（五）科室管理不到位，出现冒名顶替、骗保现象造成不良后果的，查实后每例给予责任科室500元经济处罚，取消责任医师

6个月定岗医师资格，同时承担龙口市社保中心给予的相应处罚。

（六）其他违反医保规定，视情节轻重给予责任人20-100元经济处罚，同时承担所造成的其他不良后果。因科室负责人管理不到位，导致严重后果或一个科室连续出现3次以上（含3次）违规现象，给予科室负责人一次性经济处罚100元。因医德医风问题造成患者不满的参照医院医德医风奖惩办法执行。

注：（一）本制度适用于城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、工伤保险、生育保险。

（二）该制度自下发之日起执行，与既往制度不同部分按本制度执行。

龙口市人民医院

2016年6月1日

附：医保基金管理工作领导小组名单

组长：姜毅

副组长：姜文洲

组员：于殿波傅继东隋圣敏任晓孙灵娅遇丽霞张惠丽冯绍杰仲雷刘春华

王建民于永文高永东刘建军董和霞

朱洁张云峰刘玉萍邹春玲孙峥

王春艳乔兴茂于秉起林鹏张玲玲

王云妍刘桂君吕洪锦

领导小组下设办公室，办公室设在医保科

龙口市人民医院

2016年6月1日

龙口市第二人民医院医保基金控费制度

为加强基本医疗保险费用结算管理，根据相关文件规定与医保中心达成协议，并签订了烟台市基本医疗保险费用结算协议。住院费用实行总额预付的付费方式，统筹病种门诊医疗费用实行按病种预算的付费方式。

一、住院费用结算标准

（一）职工总额控制标准为387.03万元，月控制标准为一月26万元、二月21万元、三月30万元、四月28.03万元、五月35.5万元、六月35.5万元、七月35.5万元、八月35.5万元、九月35万元、十月35万元、十一月35万元、十二月35万元。有效住院人次不得低于691人。

（二）居民总额控制标准为226.82万元，月控制标准为一月18万元，二月18万元、三月24.6万元、四月20万元、五月19.22万元、六月19万元、七月18万元、八月18万元、九月18万元、十月18万元、十一月18万元、十二月18万元，有效住院人次不得低于852人。

二、门诊月人均预算管理标准

（一）职工：脑出血后遗症360元、颅内占位性病变400元、全身各系统恶性肿瘤600元、慢性心力衰竭500元、糖尿病合并发症620元、肝硬化失代偿期800元、脑梗塞后遗症440